In the Juvenile Court of Utah 

__________ Judicial District ________________ County 

Court Address ______________________________________________________ 

State of Utah, in the interest of 
El estado de Utah por el bienestar de 

Declaration of Financial Status 
Declaración del estado financiero 
(Utah Code 78B-22-202 and 78B-22-203) 

_____________________________________ 
Last name, first name / Apellido, nombre 

_______________________________ 
Case Number / Numero de caso 

_____________________________________ 
Date of birth / Fecha de nacimiento 

 

_______________________________ 
Judge / Juez 

1.  I am (Choose one.): 

Yo soy (escoja una.): 

[  ]  The parent or legal guardian of a minor in juvenile court, and  

El padre o el tutor legal de un menor en el Tribunal de menores, y 

[  ]  I am requesting a court-appointed attorney for myself in a child welfare 

case. 
Estoy solicitando un abogado designado por parte del tribunal para mí en 
un caso de bienestar de menores. 

[  ]  I am providing a declaration of financial status as requested by the court.  
Estoy proporcionando una declaración del estado financiero tal como lo 
solicitó el juez. 

[  ]  An adult being charged with a criminal offense in the juvenile court.  
Un adulto acusado de un delito penal en el tribunal de menores. 

I understand the court may require me to reimburse fees for a court-appointed 
attorney. 
Entiendo que el juez puede exigirme que reembolse los honorarios de un abogado 
designado por parte del tribunal. 

2.  I say the following (Choose all that apply.): 

Yo digo lo siguiente (elija todas las opciones que aplican) 

[  ]  I can’t afford an attorney.   

No puedo costear un abogado. 

[  ]  An attorney has been appointed for my child and I am required to fill this out by 

court order 
A mi hijo se le ha designado un abogado y una orden judicial me exige que llene 
este formulario. 

 

 

1200JUF Approved September 9, 2019 
/ Revised June 8, 2020 
 

Declaration of Financial Status – Juvenile Court 
(Bilingual) 

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3.  The following people depend on me for support. 

Las siguientes personas dependen de mi para su sustento 

Number of adults (including yourself) 
Número de adultos (incluyéndolo a usted) 

 

 

Number of children under 18 
Número de menores de edad 

4.  [  ]  I am employed full-time. 

[  ]  I am employed part-time. 

Estoy trabajando tiempo completo  

Estoy trabajando tiempo parcial 

 

 

 

Monthly 
amount 
Cantidad 
mensual 

Source of income 
Fuente de ingresos 
Public / government assistance 
Ayuda pública o del gobierno 
Other (Describe) / Otro 
(especifique) 

Total monthly income 
Total ingresos mensuales 

   

Monthly 
amount 
Cantidad 
mensual 

$ 

$ 

[  ]  I am unemployed.  
  Estoy desempleado 

5.  Monthly Income  

Ingresos mensuales 

Source of income 
Fuente de ingresos 

Work  
Empleo  
Other (Describe) / Otro 
(especifique) 

   

6.  Monthly Expenses   
Gastos mensuales 
(Include amounts you pay for yourself and any spouse, children or other dependents in your 
household.) 
(Incluya las cantidades que paga por usted mismo y por cualquier cónyuge, hijos u otros 
dependientes en su hogar.) 

Current 
Amount 
Cantidad 
actual 

Current 
Amount 
Cantidad 
actual 

Monthly expense 
Gastos mensuales 

Rent or mortgage 
Alquiler o hipoteca 

Education (children or self) 
Educación (de los hijos o propia) 
Transportation (car payments, fuel, 
insurance, public transit, parking) 
Transporte (pagos de carro, 
combustible, seguro, transporte 
público, estacionamiento) 

$ 

$ 

$ 

Monthly expense 
Gastos mensuales 

Child support and alimony 
Manutención de menores y 
pensión conyugal 
Child care 
Guardería 

Food, clothing and household 
supplies 
Alimentos, vestido y artículos 
del hogar 

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/ Revised June 8, 2020 
 

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(Bilingual) 

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Current 
Amount 
Cantidad 
actual 

Monthly expense 
Gastos mensuales 

Health care insurance and 
expenses 
Seguro de cuidados médicos 
y gastos 

Utilities  (electricity, gas, water, 
sewer, garbage) 
Servicios públicos (electricidad, 
gas, agua, alcantarillado, basura) 

Other (describe) / Otro 
(especifique) 
 
Total monthly expenses 
Total de gastos mensuales 

$ 

$ 

$ 

$ 

Current 
Amount 
Cantidad 
actual 

$ 

$ 

$ 

Monthly expense 
Gastos mensuales 

Credit card, loan, garnishments, 
and other debt payments 
Tarjetas de crédito, prestamos, 
embargos de ingresos y otros 
pagos de deudas 
Phone, internet and paid television 
(cable, satellite, streaming) 
Teléfono, internet, y televisión por 
suscripción (cable, satélite, 
transmisión) 
Other (describe) / Otro (especifique) 

   

7.   Financial Assets  (Add additional sheets if needed.) 

Activos financieros (Si es necesario, agregue hojas adicionales.) 

Asset 
Activo 

Value 
Valor 

Balance Owing 
Saldo 
adeudado 

Home / Casa 

Land / Tierras 

Cars / Carros 

Other vehicles (OHV, boat, motorcycle, snowmobile, RV) 
Otros vehículos (vehículos todoterreno, botes, motocicletas, 
motos de nieve, casas rodantes) 

Bank accounts / Cuentas bancarias 

Personal property / Bienes muebles 

Other (describe) / Otro (especifique) 
 

$ 

$ 

$ 

$ 

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$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

[  ]  I would like the judge to consider these other circumstances regarding my 

finances: 
Quisiera que el juez considere estas otras circunstancias con respecto a mis 
finanzas: 

8.  Other 
Otro 

   

 

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 declare under criminal penalty under the law of Utah that everything stated in this document is true. 
Declaro bajo pena de  ley de Utah que todo lo que se indica en este documento es verdadero. 

Signed at / Firmado en ______________________________________________________ (city, and 
state or country) / (ciudad y estado o país). 

 

 
Date 
Fecha 

Printed Name  
Nombre impreso o en letra de molde 

Signature 
Firma ► 

 

 

  I

   

 

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