PETITION FOR EMERGENCY RELIEF IN 
CONNECTION WITH CLAIMS OF SEXUAL 
VIOLENCE OR INTIMIDATION 
PETICIÓN DE ALIVIO DE EMERGENCIA 
EN CONEXIÓN CON DENUNCIAS DE 
VIOLENCIA SEXUAL O INTIMIDACIÓN 

PLAINTIFF:   
DEMANDANTE: 

 
 
 

NAME and ADDRESS 
NOMBRE y DIRECCIÓN 
 
 

 

 

 

 

 

 
V. / Contra. 
 
 
 

NAME and ADDRESS 
NOMBRE y DIRECCIÓN 
 
 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

     

DEFENDANT: 
DEMANDADO: 

 

 

ocket No / Núm. de Caso: 

Case Filed / Fecha de Radicación: 
 

  D

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

 

 
 

 

 

 
 

 

Mag. Dist. No:  
Juez Distrito Núm. 

 

DJ Name: 

Nombre del Juez 

ddress:  
Dirección  

elephone:   

Teléfono 

  M

  A

  T

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  EL DEMANDANTE SOLICITA CONFIDENCIALIDAD 
DE DIRECCIÓN PERMANENTE/PROVISORIA 

 

 

PETITION OF THE PLAINTIFF 

PETICION DEL DEMANDANTE 

 A nombre del (de los) siguiente(s) menor(es) de quien 
soy (padre/madre) (miembro adulto del hogar) 
(tutor/guardián). 
 A nombre de la siguiente persona incapacitada a quien 
sirvo de tutor/guardián. 

 
A nombre propio 

  

 On behalf of myself 
 On behalf of the following minor (child) (children) of whom 
I am a (parent) (adult household member) (guardian). 

 
On behalf of the following incapacitated person to whom 

I am guardian. 

  

I, ______________________________________;  
                                        (Name of Plaintiff - please print) 
hereby petition for emergency relief from abuse 

Yo, ______________________________________, 
                         (Nombre del (de la) demandante en letra de molde) 
por la presente solicito alivio de emergencia: 

 

 

 ________________________________   
(Name / Nombre) 
 
 
 
 ________________________________   
(Name / Nombre) 
 

 _____________________________________   
(Address / Dirección) 
 
 
 
 _____________________________________   
(Address / Dirección) 
 

 ____________________   
(Age / Edad) 
 
 ____________________   
(Age / Edad) 

The cause for seeking relief is as follows: 

Solicito alivio por la siguiente razón: 

 

 

 

 

 

     

     

       

 

 
MDJS 306A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Spanish)-Translated on 6/25/2021 

1 

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PETITION FOR EMERGENCY RELIEF IN 
CONNECTION WITH CLAIMS OF SEXUAL 
VIOLENCE OR INTIMIDATION 
PETICIÓN DE ALIVIO DE EMERGENCIA 
EN CONEXIÓN CON DENUNCIAS DE 
VIOLENCIA SEXUAL O INTIMIDACIÓN 

PLAINTIFF:   
DEMANDANTE: 

 
 
 

NAME and ADDRESS 
NOMBRE y DIRECCIÓN 
 
 

 

 

 

 

 

 
V. / Contra. 
 
 
 

NAME and ADDRESS 
NOMBRE y DIRECCIÓN 
 
 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

     

DEFENDANT: 
DEMANDADO: 

 

 

ocket No / Núm. de Caso: 

Case Filed / Fecha de Radicación: 
 

  D

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

Mag. Dist. No:  
Juez Distrito Núm. 

 

DJ Name: 

Nombre del Juez 

 

 
 

 

 

 
 

 

ddress:  
Dirección  

elephone:   

Teléfono 

  M

  A

  T

 

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  EL DEMANDANTE SOLICITA CONFIDENCIALIDAD 
DE DIRECCIÓN PERMANENTE/PROVISORIA 

Emergency  relief from abuse  is  required because  there 
is  immediate  and  present  danger  of  abuse  by  the 
defendant  to  me  and  to  the  above  listed  minor  (child) 
(children) (incapacitated person). 

El alivio de emergencia es necesario debido a que 
existe peligro real e inminente representado por parte 
del (de la) demandado(a) hacia mí y (el menor) (los 
menores) (la persona incapacitada) listados 
anteriormente. 

 

 

(Print additional names/addresses on a separate sheet of paper and attach 
hereto.) 
 
I certify that this filing complies with the provisions of the Case 
Records Public Access Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential information and 
documents differently than non-confidential information and 
documents. 
 

(Liste nombres y direcciones adicionales en una hoja de papel separada y 
adjúntela.) 
 
Certifico que la radicación de este documento se atiene a lo 
dispuesto en la Política de Acceso a Expedientes de Dominio 
Público del Sistema Judicial Unificado de Pennsylvania, la cual 
exige distintas formas de radicación para documentos e 
información de carácter confidencial y para aquellos sin 
carácter confidencial. 

               

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

  __________________________________________ 
 
 

(Signature of the Plaintiff) 
(Firma del (de la) Demandante) 

 
 

   

     

 
 
 

 

 

 
MDJS 306A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Spanish)-Translated on 6/25/2021 

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