Notice of Appeal from Summary 
Criminal Offense
Notificación de apelación del 
sumario de delitos

Commonwealth of Pennsylvania 
Court of Common Pleas  
Estado de Pennsylvania Tribunal 
de primera instancia

County of: 

Condado de:

Judicial District

Distrito judicial

Appellant Name: 
Nombre de recurrente:

Address: 
Dirección:

City: 
Ciudad:

Date: 
Fecha:

Issuing Authority Docket Number: 
Número de caso de la autoridad 
expedidora:

Citation No: 
Núm. de citación:

Magisterial District No: 
Distrito núm

State: 
Estado:

Zip: 
Código postal:

A sentence of _________   was imposed on:  _________.  Offense(s) 

of which convicted _________. Grounds relied upon for appeal (except

 when the appeal is from a guilty plea or a conviction): _________ . 

Date of entry of guilty plea, the conviction, or other final order from 

which appeal is taken: _________

En _________ se impuso condena de  _________.  Delito(s) por 
los que se le condenó: _________. Causales en las que se funda 
el recurso (salvo que se recurra una declaración 
de culpabilidad o condena): _________ . Fecha en la que se 
prestó la declaración de culpabilidad, se dictó la condena u otra 

resolución definitiva objeto de recurso: _________

Name and mailing address of affiant as show on citation or complaint:
Nombre  y  dirección  de  correo  del  declarante  tal  y  como  consta  en  la 
citación o la querella:

City: 
Ciudad:

State: 
Estado:

Zip: 
Código postal:

If sentence includes fines, costs or restitution, 
amount paid, if any:
Si la pena consiste en multas, costos o 
indemnización, indicar el importe abonado 
(si corresponde):

Type or amount of bail or collateral furnished to  
issuing authority, if any:
Tipo o monto de la fianza o garantía entregada 
a la autoridad expedidora (si corresponde):

Name and mailing address of issuing authority:
Nombre y dirección de correo de la autoridad expedidora:

Name and address of attorney filing notice of appeal:
Nombre y dirección del abogado que presenta el recurso:

State: 
Estado:

Zip: 
Código postal:

Attorney Signature: 
Firma del abogado: 

Attorney Name (Printed): 
Nombre  del  abogado  en  letra de imprenta: 

Address: 
Dirección:

City: 
Ciudad: 

State: 
Estado:

Zip: 
Código postal:

Phone No: 
Núm.de teléfono:

Fax No: 
Número de fax.:  

Supreme  Court  ID  Number:
Número de identificación del tribunal supremeo:

Affiant Name:
Nombre del declarante:
Address: 
Dirección:

Issuing Authority: 
Autoridad expedidora:

Address: 
Dirección:

City: 
Ciudad:

Phone No: 
Núm.de teléfono:

NOTICE TO DEFENDANT:
If your appeal is from a motor vehicle conviction other than 
parking, have the clerk of courts certify this copy and mail to the 
following address: 
PennDOT  
Correspondence Unit 
PO Box 68618 
Harrisburg, PA 17106
I hereby certify that an appeal has been filed in the above-
captioned case. 

AVISO AL ACUSADO:
Si la condena que recurre corresponde a una infracción de vehículo motor 
que no sea de estacionamiento, presentar este documento al secretario 
judicial para que lo certifique y enviarlo por correo a la siguiente dirección:
PennDOT  
Correspondence Unit 
PO Box 68618 
Harrisburg, PA 17106
Hago constar que se presentó un recurso en la causa 
consignada en el encabezado.

AOPC 2026
Notice of Appeal from Summary Criminal Conviction (English-Spanish)-Translated 12/09/2021

Clerk of Courts 
Secretario judicial