IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY

EN EL TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA DEL CONDADO DE ____________________

PLAINTIFF / DEMANDANTE

CASE NO. / CASO NÚM. __________________

___________________________

VS.

DEFENDANT / DEMANDADO(A)

PROTECTION  FROM  ABUSE  / PROTECCIÓN

CONTRA EL MALTRATO

___________________________

AFFIDAVIT OF SERVICE

AFFIDAVIT DE EMPLAZAMIENTO

I, __________________________,

Yo, ________________________,

the undersigned, hereby state that I
served a copy of the Notice of Hearing
and Order, Petition and Temporary Order
in the above-captioned action upon
Defendant by handing the papers to

_________________________________
_________________________________

el suscribiente, declaro por la presente
que entregué una copia del Aviso de
Audiencia y Orden, la Petición y la Orden
Temporal de la acción titulada con
anterioridad al/a la Demandado/a,
entregando los documentos a
_________________________________
_________________________________

at the following address:
_________________________________
_________________________________

en la siguiente dirección:
_________________________________
_________________________________

on the ____ day of ________________,
20__, at approximately _________
o’clock _.m.

el ____ día de ________________, 20__,
a aproximadamente las _________ _.m.

I verify that the statements made in

Verifico que las declaraciones

this Affidavit are true and correct.
understand that false statements herein
are made subject to the penalties of 18
Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn
falsification to authorities.

I

hechas en esta declaración jurada son
verídicas y correctas. Entiendo que hacer
declaraciones falsas aquí estaría sujeto a
las penalidades establecidas por 18
Pa.C.S. § 4904 en relación con las
declaraciones no juramentadas a las
autoridades.

AOPC PSVI (Spanish)

Created: December 26, 2016

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(Signature / Firma)

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(Title / Cargo)

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(Address / Dirección)

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(Date / Fecha)

THIS FORM MUST BE COMPLETED
AND SIGNED BY THE PERSON WHO
SERVES THE DEFENDANT WITH THE
NOTICE OF HEARING AND ORDER,
PETITION AND TEMPORARY ORDER.
IT MUST BE FILED WITH THE
PROTHONOTARY OR BROUGHT TO
THE COURT ON THE HEARING DATE.

LA PERSONA QUE ENTREGUE EL
AVISO DE AUDIENCIA Y ORDEN, LA
PETICIÓN Y LA ORDEN TEMPORAL
AL/A LA DEMANDADO/A DEBE
COMPLETAR Y FIRMAR ESTE
FORMULARIO. ESTE DEBE
ENTREGARSE AL SECRETARIO DEL
TRIBUNAL O PRESENTARSE ANTE LA
CORTE EN LA FECHA DE LA
AUDIENCIA.

AOPC PSVI (Spanish)

Created: December 26, 2016