PETITION FOR PROTECTION 
FROM ABUSE 

NO. 

IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF 
____________________ COUNTY, PENNSYLVANIA 

First 

Middle 

Last 

Plaintiff’s DOB 

  Plaintiff’s Address: 
    Plaintiff’s address is confidential       or         Plaintiff’s address is:  __________________________________________________ 
   __________________________________________________ 

First 

Middle 

Last 

Suffix 

Defendant’s Address: 

DEFENDANT IDENTIFIERS 

___________________________________________________ 

CAUTION: 

 Weapon Involved
 Weapon Present on the Property
 Weapon Requested Relinquished

HEIGHT 
WEIGHT 
EYES 

STATE 

ХОДАТАЙСТВО О ЗАЩИТЕ 
ОТ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ 

В СУДЕ ОБЩЕГРАЖДАНСКИХ ИСКОВ ОКРУГА 
____________________, ШТАТ ПЕНСИЛЬВАНИЯ 

DOB 
SEX 
RACE 
HAIR 
SSN 
DRIVERS 
LICENSE # 
EXP. DATE 

№ 

Имя 
        Адрес истца:  
      Адрес истца является конфиденциальной информацией       или         Адрес истца: ______________________________________
______________________________________ 

Отчество (второе имя)  Фамилия 

Дата рождения истца 

1. PLAINTIFF

V. 

2. DEFENDANT

1. ИСТЕЦ

ПРОТИВ 

2. ОТВЕТЧИКА

Имя 

Отчество (второе имя)  Фамилия 

Др. имена, титулы и 
звания 

Адрес ответчика: 

ИДЕНТИФИЦИРУЮЩИЕ ДАННЫЕ ОТВЕТЧИКА 

_______________________________________________ 

     ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: 

 В деле фигурирует оружие
 На территории проживания имеется оружие
 Дано распоряжение о сдаче оружия

ДАТА РОЖДЕНИЯ 

ПОЛ 
РАСОВАЯ 
ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ 
ЦВЕТ ВОЛОС 
НОМЕР КАРТОЧКИ 
СОЦ. ОБЕСПЕЧЕНИЯ 
НОМЕР 
ВОДИТЕЛЬСКОГО  
УДОСТОВЕРЕНИЯ 
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ДО 

РОСТ 

ВЕС 

ЦВЕТ ГЛАЗ 

 ШТАТ 

ENGLISH/RUSSIAN PFA Petition 
Pa. R.C. P. 1905(b) Rev. 11-08 

Page 1 of 7 / Страница 1 из 7 

AOPC Rev. 6-2011

Defendant’s place of employment is:________________________________ 
  Check here if you have reason to believe that Defendant is a licensed 
firearms dealer, employed by a licensed firearms dealer or manufacturer; 
employed as a writer, researcher, or technician in the firearms or hunting 
industry, or is required to carry a firearm as a condition of employment. 

3. I am filing this petition on behalf of

   Myself 

 or 

   Another person. 

If you checked “myself”, please answer all questions referring to yourself as 
“Plaintiff”.  If you ONLY checked “another person”, please answer all 
questions referring to that person as the “Plaintiff”, and provide your name 
and address here, as filer, unless confidential. 

Filer’s Name / Имя и фамилия заявителя 

Место работы ответчика:________________________________________ 
  Поставьте здесь отметку, если у вас есть основания полагать, что 
ответчик является лицензированным дилером огнестрельного оружия; 
работает у лицензированного дилера или производителя огнестрельного 
оружия; работает техническим писателем, исследователем или 
техническим специалистом в области огнестрельного оружия или охоты 
либо обязан носить при себе огнестрельное оружие по условиям 
трудоустройства. 

3. Я подаю данное ходатайство

   от своего имени      или        от имени другого лица.
Если вы отметили «от своего имени», пожалуйста, отвечайте на все 
вопросы, подразумевая под «Истцом» себя. Если вы отметили ТОЛЬКО 
«от имени другого лица», пожалуйста, отвечайте на все вопросы, 
подразумевая под «Истцом» это лицо, и укажите здесь свое имя и адрес 
в качестве заявителя, если эти сведения не являются конфиденциальной 
информацией.  

First/Имя 

Middle/Отчество (второе имя) 

Last/Фамилия 

Suffix/Др. имена, 
титулы и звания 

  Filer’s address is confidential     or       
  Filer’s address is: 
_____________________________________________________________ 

  Адрес заявителя является конфиденциальной информацией       или    
  Адрес заявителя: 
_____________________________________________________________ 

Если вы отметили «от имени другого лица», укажите, кем вы приходитесь 
истцу: 

  родителем несовершеннолетнего истца (истцов) 

  заявителем на назначение опекуном на время судебного процесса над 

несовершеннолетним истцом (истцами) 

  совершеннолетним членом семьи несовершеннолетнего истца 

(истцов) 

  назначенным судом опекуном неправоспособного истца (истцов) 

 

  parent of minor Plaintiff(s) 
  applicant for appointment as guardian ad litem of minor Plaintiff(s) 

If you checked “Another Person”, indicate your relationship with Plaintiff: 

  adult household member with minor Plaintiff(s) 

  court appointed guardian of incompetent Plaintiff(s) 

4. Name(s) of all persons, including minor child/ren, who seek protection
from abuse:___________________________________________________

_____________________________________________________________ 

_____________________________________________________________ 

_____________________________________________________________ 

4. Имена и фамилии всех лиц, включая несовершеннолетнего (-их)
ребенка (детей), которые ходатайствуют о защите от жестокого
обращения: _____________________________________________________

________________________________________________________________ 

________________________________________________________________ 

5. Indicate the relationship between Plaintiff and Defendant:
CHECK ALL THAT APPLY:
  spouse or former spouse of Defendant
  parent of a child with Defendant
  current or former sexual or intimate partner with Defendant

  child of Plaintiff 
  child of Defendant 
  family member related by blood (consanguinity) to Defendant 

5. Укажите, кем приходятся друг другу истец и ответчик:
ОТМЕТЬТЕ ВСЕ ПРИМЕНИМЫЕ ВАРИАНТЫ:
  супруг (-а) или бывший (-ая) супруг (-а) ответчика
  родитель ребенка с ответчиком
  нынешний или бывший сексуальный или интимный партнер

ответчика 
  ребенок истца 
  ребенок ответчика 
  член семьи, являющийся кровным родственником ответчика 

  family member related by marriage or affinity to Defendant 

  член семьи, связанный с ответчиком узами брака или имеющий с 

  sibling (person who shares parenthood) of Defendant 

  родной брат или родная сестра ответчика (от одних родителей) 

(кровное родство) 

ним родство через брак 

  Check here if Defendant is 17 years old or younger. 

    Поставьте отметку здесь, если возраст ответчика 17 или менее лет. 

6. Have Plaintiff and Defendant been involved in any of the
following court actions?

6. Участвуют ли истец и ответчик в других судебных процессах?

 Divorce 
 Custody 
 Support 
 Protection from Abuse 

ENGLISH/RUSSIAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

 Развод
 Опекунство 
 Содержание 
 Защита от жестокого обращения 

     Page 2 of 7 / Страница 2 из 7    

   AOPC Rev. 4-2019 

If you checked any of the above, briefly indicate when and where the 
case was filed and the court number, if known: 
_______________________________________________________ 
7. Has Defendant been involved in any criminal court action?
__________________________________________________
If you answered Yes, is Defendant currently on probation?
__________________________________________________

Если вы пометили любой из вышеуказанных пунктов, кратко 
укажите дату открытия дела, суд и номер дела (при наличии): 
_________________________________________________________ 
7. Является ли ответчик участником уголовных процессов?
______________________________________________________
Если вы ответили «да», находится ли ответчик в настоящее время
на условном освобождении? ______________________________

Has Defendant been determined to be a perpetrator in a founded or 
indicated report under the Child Protective Services Law, 23 
Pa.C.S. §§ 6301 – 6386? ____________________________ 

If you answered Yes, what county’s court or child protective 
services agency issued the founded or indicated report? 

Признан ли ответчик виновным в обоснованном или 
административном порядке в соответствии с Законом об 
охране детства, §§6301–6386 раздела 23 Свода 
законодательных актов с примечаниями штата Пенсильвания 
(23 Pa.C.S. §§ 6301 – 6386)? 
_______________________________ 

Если вы ответили «да», то какой окружной суд или ведомство 
по защите детей выдвинуло обвинение в обоснованном или 
административном порядке? 

___________________________________________________ 

_______________________________________________________ 

8. Plaintiff and Defendant are the parents of the following minor
child/ren:

8. Истец и ответчик являются родителями следующего (-их)
несовершеннолетнего (-их) ребенка (детей):

Name(s) / Имя (имена) 

Age(s) / Возраст 

Who reside at (list address unless confidential) /  
Которые проживают по адресу (укажите адрес, если он не является 
конфиденциальной информацией) 

9. If Plaintiff and Defendant are parents of any minor child/ren
together, is there an existing court order regarding their custody?

 YES       NO 

9. Если истец и ответчик имеют совместного (-ых)
несовершеннолетнего (-их) ребенка (детей), существует ли
судебное постановление относительно их опекунства?

 ДА       НЕТ 

If you answered “Yes,” describe the terms of the order (e.g., 
primary, shared, legal or physical custody): 
____________________________________________________ 
____________________________________________________ 

If you answered “yes”, in what county and state was the order 
issued? 
__________________________________________________ 

If you are now seeking an order of child custody as part of this 
petition, list the following information: 

Если вы ответили «да», то опишите условия этого 
постановления (напр., основная, совместная, юридическая или 
физическая опека): 
______________________________________________________
______________________________________________________ 

Если вы ответили «да», то в каком округе и штате было 
принято постановление? 
_____________________________________________________ 

Если вы в настоящее время, в рамках данного ходатайства, 
добиваетесь принятия постановления относительно опекунства 
над ребенком (детьми), то приведите следующие сведения: 

(a) Where has each child resided during the past five years?

(a) Где каждый ребенок проживал в течение последних пяти лет?

Child’s Name / 
Имя ребенка 

Person(s) child lived with / 
Лицо (лица), с которым (-и) проживал 
ребенок  

Address, unless confidential /  
Адрес, если он не является 
конфиденциальной информацией 

When? / Когда? 

(b) List any other persons who are known to have or claim a
right to custody of each child listed above.

(b) Укажите всех других лиц, которые имеют или претендуют
на право опеки над каждым ребенком, указанным выше.

Name / Имя, фамилия 

Address / Адрес 

Basis of claim / Основание претензии 

ENGLISH/RUSSIAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

     Page 3 of 7 / Страница 3 из 7    

   AOPC Rev. 4-2019 

10. The following other minor child/ren presently live with Plaintiff: 

Name(s) / Имя (имена) 

Age(s) / Возраст 

10.  Другой (-ие) несовершеннолетний (-е) ребенок (дети),
проживающие в настоящее время с истцом: 

Plaintiff’s Relationship to Child/ren / 
Кем приходится ребенку (детям) истец 

11. The facts of the most recent incident of abuse are as follows:

11. Обстоятельства последнего случая жестокого обращения:

Approximate date: ___________________________
Approximate time: ___________________________
Place: ___________________________________________
Describe in detail what happened, including any physical or
sexual abuse, threats, injury, incidents of stalking, medical
treatment sought, or calls to law enforcement (attach additional
sheets of paper if necessary):
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Приблизительная дата: _________________________
Приблизительное время: ________________________
Место: ___________________________________________
Подробно опишите случившееся, в том числе физическое
насилие, сексуальное домогательство, угрозы, травмы,
случаи преследования, полученную медицинскую помощь,
а также звонки в правоохранительные органы (при
необходимости приложите дополнительные листы):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

12. If Defendant has committed prior acts of abuse against Plaintiff
or the minor child/ren, describe these prior incidents, including
any threats, injuries, or incidents of stalking, and indicate
approximately when such acts of abuse occurred (attach
additional sheets of paper if necessary):

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

12. Если ответчик ранее совершал акты насилия в отношении
истца или несовершеннолетнего (-их) ребенка (детей),
опишите эти инциденты, в том числе угрозы, травмы или
случаи преследования, и укажите, когда примерно имели
место такие акты насилия (при необходимости приложите
дополнительные листы):

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

13. (a)  Has Defendant used or threatened to use any firearms or

13. (a)  Применял ли ответчик или угрожал ли применением

other weapons against Plaintiff or the minor child/ren? If 
so, please describe the use or threatened use below and list 
on Attachment A to Petition, which is incorporated by 
reference into this petition, any firearms, other weapons, or 
ammunition Defendant used or threatened to use against 
Plaintiff or the minor child/ren:  

  _____________________________________________ 

   _____________________________________________ 

   _____________________________________________ 

   _____________________________________________ 

_____________________________________________ 

   _____________________________________________ 

_____________________________________________ 

   _____________________________________________ 

Defendant used or threatened to use against Plaintiff or the
minor child/ren, does Defendant, to the best of your
knowledge or belief, own or possess any additional firearm,
other weapon, ammunition, or any firearm license?

какого-либо огнестрельного оружия или иного оружия 
против истца или несовершеннолетнего (-их) ребенка 
(детей)? Если да, пожалуйста, опишите ниже его 
применение или угрозу применения и в приложении А 
к ходатайству, которое включено в данное ходатайство 
путем ссылки, перечислите все виды огнестрельного 
или другого оружия или боеприпасов, которые 
ответчик применял или угрожал применить против 
истца или несовершеннолетнего (-их) ребенка (детей):  

  _____________________________________________ 

   _____________________________________________ 

   _____________________________________________ 

   _____________________________________________ 

_____________________________________________ 

боеприпасов, которые ответчик применял или угрожал
применить против истца или несовершеннолетнего (-их)
ребенка (детей), владеет ли ответчик или располагает еще
каким-либо огнестрельным или иным оружием,
боеприпасами или каким-либо разрешением на
огнестрельное оружие, по имеющимся у вас сведениям и
по вашему убеждению?
 Да           Нет

(b) Other than the firearms, other weapons, or ammunition

(b) Помимо огнестрельного или иного оружия либо

 Yes           No 

ENGLISH/RUSSIAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

     Page 4 of 7 / Страница 4 из 7    

   AOPC Rev. 4-2019 

(c)

If the answer to (b) above is “yes,” list any additional
firearm, other weapon, or ammunition owned by or in the
possession of Defendant on Attachment A to Petition, which
is incorporated by reference into this petition.
________________________________________________

(c) Если на вопрос (b) выше дан ответ «да», перечислите все
иное огнестрельное или другое оружие или боеприпасы,
которыми владеет или располагает ответчик, в
приложении А к ходатайству, которое включено в данное
ходатайство путем ссылки. __________________________

(d) Plaintiff (check one)   DOES /  DOES NOT request that
the court order Defendant to relinquish firearms, other
weapons, or ammunition listed on Attachment A to Petition. If
Plaintiff does seek relinquishment, identify on Attachment A to
Petition the firearms, other weapons, or ammunition Plaintiff
requests the court to order Defendant to relinquish.

(d) Истец (отметьте один)   ПРОСИТ /  НЕ ПРОСИТ
суд распорядиться о сдаче ответчиком огнестрельного и
другого оружия или боеприпасов, перечисленных в
приложении A к ходатайству. Если истец просит о сдаче
оружия, в приложении А к ходатайству укажите
огнестрельное и другое оружие или боеприпасы, в
отношении которых истец просит суд распорядиться о
сдаче ответчиком.

14. Identify the sheriff, police department, or law enforcement agency in
the area in which Plaintiff lives that should be provided with a copy of
the protection order:
__________________________________________________________

14. Укажите шерифа, отделение полиции или другой
правоохранительный орган в районе проживания истца, которым
следует предоставить копию охранного приказа:
_________________________________________________________

15. There is an immediate and present danger of further abuse from
Defendant.

15. Существует прямая и непосредственная опасность дальнейшего
жестокого обращения со стороны ответчика.

CHECK THE FOLLOWING BOXES ONLY IF THEY APPLY TO 
YOUR CASE AND PROVIDE THE REQUESTED INFORMATION: 

  Plaintiff is asking the Court to evict and exclude Defendant from the 
following residence:  
 owned by (list owners, if known): 
__________________________________________________________ 
 rented by (list all names, if known): 
__________________________________________________________ 
 Defendant owes a duty of support to Plaintiff or the minor child/ren: 
  Plaintiff has suffered out-of-pocket financial losses as a result of the 

abuse described above. 

ПОСТАВЬТЕ ГАЛОЧКУ В СЛЕДУЮЩИХ КЛЕТОЧКАХ, 
ТОЛЬКО ЕСЛИ ОНИ ОТНОСЯТСЯ К ВАШЕМУ ИСКУ, И 
ПРЕДОСТАВЬТЕ ТРЕБУЕМУЮ ИНФОРМАЦИЮ.  
  Истец просит суд принять решение о выселении ответчика и 
лишении его права на проживание по адресу:  
 находится в собственности (укажите владельцев, если известны): 
__________________________________________________________ 
 арендуется (укажите всех съемщиков, если известны): 
__________________________________________________________ 
 Ответчик обязан выплачивать содержание истцу или 

несовершеннолетнему ребенку (детям). 

  Истец понес финансовые убытки ввиду вышеуказанного 

жестокого обращения. 

Those losses are:___________________________________________ 
_________________________________________________________ 
_________________________________________________________ 

Эти убытки состоят в следующем:   __________________________ 
_________________________________________________________ 
_________________________________________________________ 

FOR THE REASONS SET FORTH ABOVE, I REQUEST THAT THE 
COURT ENTER A TEMPORARY ORDER, AND AFTER A 
HEARING, A FINAL ORDER THAT WOULD DO THE 
FOLLOWING (CHECK ALL FORMS OF RELIEF REQUESTED): 

  A.  Restrain Defendant from abusing, harassing, stalking, 
threatening, or attempting or threatening to use physical force 
against Plaintiff or the minor child/ren in any place where 
Plaintiff or the children may be found. 

ПО ВЫШЕИЗЛОЖЕННЫМ ПРИЧИНАМ Я ПРОШУ СУД ИЗДАТЬ 
ВРЕМЕННЫЙ ПРИКАЗ И ПОСЛЕ СУДЕБНОГО 
РАССМОТРЕНИЯ ВЫДАТЬ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ПРИКАЗ, 
КОТОРЫЙ ПРЕДПИСЫВАЕТ СЛЕДУЮЩЕЕ (ОТМЕТИТЬ ВСЕ 
ЗАПРАШИВАЕМЫЕ СРЕДСТВА СУДЕБНОЙ ЗАЩИТЫ): 

  A.  Запретить ответчику применять насилие, домогаться, 
преследовать, угрожать, пытаться применить физическую 
силу или угрожать применением таковой в отношении истца 
или несовершеннолетнего (-их) ребенка (детей) в любом 
месте, где могут находиться истец и (или) дети. 

  B.  Evict/exclude Defendant from Plaintiff’s residence and 
prohibit Defendant from attempting to enter any temporary or 
permanent residence of Plaintiff. 

  B. Выселить ответчика и лишить его права проживания в 
жилище истца, запретить ответчику пытаться войти в любое 
временное или постоянное жилище истца. 

  C.  Require Defendant to provide Plaintiff or the minor 
child/ren with other suitable housing. 

  C.  Обязать ответчика обеспечить истцу или 
несовершеннолетнему (-им) ребенку (детям) другое 
подходящее жилье. 

  D.  Award Plaintiff temporary custody of the minor child/ren 
and place the following restrictions on contact between Defendant 
and the child/ren: 
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________ 

  D.  Присудить истцу временную опеку над 
несовершеннолетним (-ми) ребенком (детьми) и наложить 
следующие ограничения на контакты ответчика с ребенком 
(детьми): 

________________________________________________
________________________________________________ 

ENGLISH/RUSSIAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

     Page 5 of 7 / Страница 5 из 7    

   AOPC Rev. 4-2019 

  E.  Prohibit Defendant from having any contact with Plaintiff 
or the minor child/ren, in person, by telephone, or in writing, 
personally or through third persons, including but not limited to 
any contact at Plaintiff’s school, business, or place of 
employment, except as the court may find necessary with respect 
to partial custody with the minor child/ren. 

  F.  Prohibit Defendant from having any contact with 
Plaintiff’s relatives and Plaintiff’s child/ren listed in this Petition, 
except as the court may find necessary with respect to partial 
custody with the minor child/ren.  The following persons are 
Plaintiff’s relatives or family and household members that 
Plaintiff believes require protection from stalking and harassment 
by Defendant. 

  E.  Запретить ответчику любые контакты с истцом и 
несовершеннолетним (-ми) ребенком (детьми), как личные, 
так и по телефону или посредством личной переписки или 
переписки через третьих лиц, в том числе без ограничений 
любые контакты по месту учебы, ведения бизнеса или 
работы истца, кроме случаев, когда суд сочтет их 
необходимыми в связи с частичной опекой над 
несовершеннолетним (-ими) ребенком (детьми). 

  F.  Запретить ответчику иметь любые контакты с 
родственниками истца и с ребенком (детьми) истца, 
указанными в данном ходатайстве, кроме случаев, когда суд 
сочтет их необходимыми в связи с частичной опекой над 
несовершеннолетним (-ими) ребенком (детьми). Истец 
считает, что следующие лица, являющиеся родственниками 
или членами семьи истца, нуждаются в защите от 
преследований и домогательств со стороны ответчика. 

Name / Имя, фамилия 

Address / Адрес 

Relationship to Plaintiff / 
Кем приходится истцу 

  G. Order Defendant to temporarily reliquish the firearms, 
other weapons, or ammunition listed on Attachment A to Petition, 
under Defendant’s control, or in Defendant’s possession, or any 
firearm license to the sheriff or the appropriate law enforcement 
agency. 

  H. Prohibit Defendant from acquiring or possessing firearms 
for the duration of the order.  

  I. Order Defendant to pay temporary support for Plaintiff or 
the minor child/ren, including medical support and payment of 
the rent or mortgage on the residence. 

  J.  Direct Defendant to pay Plaintiff for the reasonable 
financial losses suffered as the result of the abuse, to be 
determined at the hearing. 

  K.  Order Defendant to pay the costs of this action, including 
filing and service fees. 

  G. Приказать ответчику временно сдать шерифу или 
соответствующему правоохранительному органу 
огнестрельное и другое оружие или боеприпасы, 
перечисленные в Приложении А к ходатайству, которые 
находятся под контролем истца или принадлежат ему, а 
также любое разрешение на огнестрельное оружие. 

  H. Запретить истцу приобретать или иметь в своем 
владении огнестрельное оружие в течение срока действия 
данного приказа. 

  I. Приказать ответчику временно выплачивать алименты 
истцу и (или) несовершеннолетнему (-им) ребенку (детям), 
включая выплаты на медицинское обслуживание и плату за 
аренду жилья или ипотеку. 

  J. Дать распоряжение ответчику оплатить истцу 
обоснованные финансовые издержки, понесенные в 
результате насилия, которые будут определены во время 
слушания дела. 

  K.  Приказать ответчику оплатить судебные издержки по 
данному иску, включая сбор за подачу заявления и плату за 
вручение судебных документов. 

  L.  Order Defendant to pay Plaintiff’s reasonable attorney’s 
fees. 

  L.  Приказать ответчику оплатить обоснованные расходы 
истца на гонорар адвокату. 

  M.  Order the following additional relief, not listed above: 

___________________________________________________ 

  M.  Распорядиться о предоставлении следующих 
дополнительных средств судебной защиты, не указанных 
выше: 
___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

ENGLISH/RUSSIAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

     Page 6 of 7 / Страница 6 из 7    

   AOPC Rev. 4-2019 

  N.  Grant such other relief as Plaintiff requests or the court 
deems appropriate. 

  O.  Order the police, sheriff, or other law enforcement agency 
to serve Defendant with a copy of this petition, any order issued, 
and the order for Hearing.  Plaintiff will inform the designated 
authority of any addresses, other than Defendant’s residence, 
where Defendant can be served. 

  P. Direct the Pennsylvania State Police, the municipal police, 
or the sheriff to accompany Plaintiff to his or her residence to 
retrieve personal belongings or accompany Plaintiff while the 
petition or order is served on Defendant, if Plaintiff has reason to 
believe his or her safety is at risk. 

  N. Предоставить другие средства судебной защиты, о 
которых просит истец или которые суд считает 
целесообразными. 

  O.  Поручить полиции, шерифу или другому 
правоохранительному органу вручить ответчику копию 
данного ходатайства, любого выданного приказа и решения о 
проведении слушания.  Истец будет сообщать 
уполномоченному органу все адреса, кроме адреса 
проживания ответчика, по которым ответчику могут быть 
вручены уведомления. 

  P. Поручить полиции штата Пенсильвания, 
муниципальной полиции или шерифу сопровождать истца к 
его (ее) жилью, чтобы забрать свои личные вещи, или 
сопровождать истца, пока ходатайство или приказ вручаются 
ответчику, если у истца есть основания полагать, что его (ее) 
безопасность находится под угрозой. 

VERIFICATION 

УДОСТОВЕРЕНИЕ 

I  verify  that  I  am  the  petitioner  as  designated  in  the  present 
 
action  and  that  the  facts  and  statements  contained  in  the  above 
Petition are true and correct to the best of my knowledge. 

Я  удостоверяю,  что  являюсь  истцом,  указанным  в 
 
данном  иске,  и  что  факты  и  заявления,  содержащиеся  в 
упоминаемом  выше  ходатайстве,  являются  достоверными  и 
правильными, насколько мне известно. 

I understand that any false statements are made subject to the 
 
penalties of 18 Pa.C.S. §4904, relating to unsworn falsification to 
authorities. 

 
Я  понимаю,  что  любые  ложные  заявления  наказуемы 
согласно  §4904  раздела 18  Свода  законодательных  актов  с 
примечаниями  штата  Пенсильвания  (18  Pa.C.S.  §4904)  в 
отношении  ложных  свидетельств  инстанциям,  сделанных  не 
под присягой. 

_______________________________________ 
Signature / Подпись 

__________________________________________ 

  Date /Дата 

ENGLISH/RUSSIAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

     Page 7 of 7 / Страница 7 из 7    

   AOPC Rev. 4-2019