Commonwealth of Pennsylvania 
Court of Common Pleas  
Суд общегражданских исков 
штата Pennsylvania 

County of: 

Округ:

Judicial District

Судебный округ

Appellant Name: 
Имя подателя 
апелляции: 
Address: 
Адрес: 

City: 
Город: 

Notice of Appeal from Summary 

Criminal Conviction

Ходатайство об апелляции

Уголовное обвинение

Date: 
Дата: 

Citation No: 
Дело №: 

Issuing Authority Docket Number: 
№ досье ответственного органа: 

State: 
Штат: 

Zip: 
Индекс: 

Magisterial District No: 
Мировой районный суд №:

A sentence of 

 was imposed on:  _________.  Offense(s) of 

which convicted: _________ Grounds relied upon for appeal 

(except when the appeal is from a guilty plea or a conviction): 

_________ Date of entry of guilty plea, the conviction, or other 

final order from which appeal is taken: ____

Приговор о _________ был вынесен: _________. Преступление 
(-ния),  за  которое(-ые)  вынесен  обвинительный  приговор: 
_________  Основания  для  апелляции  (за  исключением 
случаев,  когда  апелляция  подается  после  признания  вины 
или  вынесения  приговора):  _________  Дата  признания 
вины,  вынесения  приговора  или  иного  акта,  после  которого 
последовала апелляция: _________

Name and mailing address of affiant as show on citation or complaint:
Имя и почтовый адрес подателя, указанное на судебном 
документе или жалобе: 

Affiant Name: 
Имя подателя: 

Address: 
Адрес: 

City: 
Город: 

Address: 
Адрес: 

City: 
Город: 

Phone No: 
Номер телефона: 

State: 
Штат: 

Zip: 
Индекс: 

Name and mailing address of issuing authority:
Наименование и почтовый адрес 
ответственного органа: 

Issuing Authority: 
Ответственный орган: 

State: 
Штат: 

Zip: 
Индекс: 

If sentence includes fines, costs or restitution, 
amount paid, if any:
Если приговор включает в себя штрафы, 
компенсацию расходов или ущерба, 
указать выплаченную сумму, если она 
была выплачена:

Type or amount of bail or collateral furnished to  
issuing authority, if any:
Тип или размер залога, предоставленного 
ответственному органу, если это имело 
место:

Name and address of attorney filing notice of appeal:
Имя и адрес адвоката, подавшего ходатайство 
об апелляции:

Attorney Signature: 
Подпись адвоката:

Attorney Name (Printed): 
Имя адвоката 
(печатными буквами):

Address: 
Адрес: 

City: 
Город: 

State: 
Штат: 

Zip: 
Индекс: 

Phone No: 
Номер 
телефона: 
Supreme Court ID Number:
№ Верховного суда:

Fax No:  
Номер 
факса:  

NOTICE TO DEFENDANT:
If your appeal is from a motor vehicle conviction other than 
parking, have the clerk of courts certify this copy and mail to the 
following address: 
PennDOT  
Correspondence Unit 
PO Box 68618 
Harrisburg, PA 17106
I hereby certify that an appeal has been filed in the above-
captioned case. 

УВЕДОМЛЕНИЕ ОТВЕТЧИКУ:
Если ваша апелляция касается инцидента с транспортным средством, 
за исключением нарушения правил парковки, попросите секретаря суда 
заверить настоящий документ и направить его по следующему адресу:

PennDOT  
Correspondence Unit 
PO Box 68618 
Harrisburg, PA 17106
Настоящим я подтверждаю, что по указанному 
выше делу была подана апелляция.

AOPC 2026
Notice of Appeal from Summary Criminal Conviction (English-Russian)-Translated 11/16/2021

Clerk of Courts 
Секретарь суда