COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 

COUNTY OF    

ESTADO DE PENNSYLVANIA  

CONDADO DE 

Magisterial District Number:
Distrito Núm.:
MDJ Name:
Nombre del juez:  

Address:
Dirección:

Telephone:

Teléfono:

Docket No:
Núm. de caso: 
Date Filed:
Fecha de radicación:
OTN:
Número de registro del arresto (OTN por sus siglas en inglés):

(Above to be completed by court personnel) 
(Lo que antecede debe completarse por personal judicial)

PRIVATE
CRIMINAL COMPLAINT
QUERELLA PRIVADA

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA
ESTADO DE PENNSYLVANIA

VS.
CONTRA

DEFENDANT:
ACUSADO:

NAME and ADDRESS  
NOMBRE y DIRECCIÓN

(Fill in defendant’s name and address)
(Indicar el nombre y la dirección del acusado)

Notice: Under Pa.R.Crim.P. 506, your complaint may require approval by the attorney for the Commonwealth before it can be 
accepted by the magisterial district court. If the attorney for the Commonwealth disapproves your complaint, you may petition 
the court of common pleas for review of the decision of the attorney for the Commonwealth. 

Aviso: De conformidad con Pa.R.Crim.P. 506, la querella puede requerir la aprobación del fiscal del estado a efectos de su 
admisión por parte del juez del distrito. Si el fiscal del estado no la aprueba, usted podrá solicitar al tribunal de primera instancia 
que revise la decisión del fiscal del estado.

Fill in as much information as you have. 
Incluir toda la información con la que se cuente.

Defendant’s Race/Ethnicity  
Raza/origen étnico del acusado

White 
Blanca 

Asian 
Asiática 

Hispanic 

Hispana 

Black
Negra

Native American
Nativa americana

Unknown

Se desconoce

Female
Femenino

Male
Masculino

Defendant’s Sex 
Sexo del acusado

Defendant’s D.O.B.
Fecha de nacimiento del acusado

Defendant’s A.K.A. (also known as)
Alias del acusado

Defendant’s Vehicle Information
Datos del vehículo del acusado
Plate Number 
Número de placa  Estado 

State 

Registration Sticker (MM/YY)
Calcomanía de registro (mes/año)

I,

(Name of Complainant-Please Print or Type)

do hereby state: (check appropriate box)

Yo, 
(Nombre del demandante-por favor, escriba con letra de 
imprenta o mecanografiada)

declaro lo siguiente: (marque la casilla que corresponda)

1.       I accuse the above named defendant who lives at 

the address set forth above

1.          Acuso a la persona cuyo nombre se consigna anteriormente, 

quien vive en la dirección también indicada precedentemente.

      I accuse the defendant whose name is unknown to me 

      Acuso a la persona cuyo nombre desconozco, pero cuya 

but who is described as 

descripción es la siguiente:

      I accuse the defendant whose name and popular 

designation or nickname is unknown to me and whom I have 
therefore designated as John Doe. 

      Acuso a la persona cuyo nombre, sobrenombre o alias 
desconozco y que por lo tanto daré en llamar: anónimo.

AOPC 411A  
Private Criminal Complaint (English-Spanish): Translated on 11/16/2021

1

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Defendant’s Name: 
Nombre del acusado:

Docket Number:  
Número de caso:

PRIVATE  
CRIMINAL COMPLAINT
QUERELLA PRIVADA

with violating the penal laws of the Commonwealth of
Pennsylvania at 

in

County on or about 

Participants were: (if there were participants, place their 
names here, repeating the name of the above defendant)

Acuso a dicha persona de infringir la ley del estado de 
Pennsylvania en

en el condado de

en la siguiente fecha o 
fecha aproximada 

Se vieron involucrados en el hecho: (indicar en este espacio el nombre de 
toda persona que se haya visto involucrada en el hecho, y repetir el nombre 
del acusado consignado anteriormente)

2. 

The acts committed by the accused were:

(Set forth a summary of the facts sufficient to advise the defendant of the nature of 
the offense charged. A citation to the statute allegedly violated, without more,   
is not sufficient. In a summary case, you must cite the specific section and 
subsection of the statute or ordinance allegedly violated.) 

2. 

Los actos cometidos por el acusado fueron los siguientes:
(Mencionar brevemente los hechos de forma tal que se pueda informar al acusado 
de la naturaleza de los delitos que se le imputan. No basta para ello la mera cita 
de la ley que presuntamente fue infringida, sin mayores detalles. En procesos 
sumarios, se deberá citar el artículo e inciso específicos de la ley u ordenanza que 
presuntamente fue infringida).

All of which were against the peace and dignity of the 
Commonwealth of Pennsylvania and contrary to the Act of 
Assembly, or in violation of

and

Dichos hechos resultan contrarios al orden público del estado 
de Pennsylvania y a la ley de la Asamblea, o bien constituyen 
una infracción de 

y de

(Section)

(Subsection)

(section)

(subsection)

of the

3. 

(PA Statute)

 
I ask that process be issued and that the 
defendant be required to answer the charges I 
have made.

 
I verify that the facts set forth in this complaint 
 
are true and correct to the best of my 
knowledge or information and belief.  This 
verification is made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa.C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities.

4. 

5. 

de

(ley de Pennsylvania).

3. 

 
Solicito se procese la presente y se ordene al 
acusado responder a los cargos que le imputo.

4. 

 
Hago constar que los hechos consignados en 
esta querella son verídicos a mi leal saber y 
entender, bajo el apercibimiento del art. 4904 
del Código Penal (18 Pa.C.S. § 4904) relativo a 
las declaraciones falsas no juramentadas a las 
autoridades.

 
I certify that this filing complies with the 
 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than  
nonconfidential information and documents.

5. 

 
Certifico que la radicación de este documento se 
atiene a lo dispuesto en la Política de Acceso a 
Expedientes de Dominio Público del Sistema Judicial 
Unificado de Pennsylvania, la cual exige distintas 
formas de radicación para documentos e información 
de carácter confidencial y para aquellos sin carácter 
confidencial.

 Date
Fecha

Signature of Complainant
Firma del querellante

Office of the Attorney for the Commonwealth
Fiscalía del Estado                                   

Approved
Se aprueba        

Disapproved because
No se aprueba por el siguiente motivo: 

(Name of Attorney for Commonwealth-Please Print or Type)
(Nombre del fiscal del estado - en letra de imprenta o mecanografiada)

(Signature of Attorney for Commonwealth)
(Firma del fiscal del estado)

(Date)
(Fecha)

AND NOW, on this date            ,  I certify that the complaint has been properly completed and verified.

A los días del mes de                  , el que suscribe certifica que la querella se ha completado y verificado  en su debida forma.

SEAL

SELLO

(Magisterial District)

(Juez del distrito)

(Issuing Authority)

(Autoridad expedidora)

AOPC 411A  
222933 Private Criminal Complaint (English/Spanish)-Translated on 11/16/2021

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