Notice of Appeal from Summary 

Criminal Conviction

Thông báo kháng cáo sau khi

kết án hình sự

Commonwealth of Pennsylvania 
Court of Common Pleas  
Tiểu bang Pennsylvania Tòa Án 
Xét Xử Rộng Quyền

County of: 

Quận:

Judicial District

Khu vực Tư pháp

Appellant Name: 
Tên người kháng cáo: 

Address: 
Địa chỉ:: 

City: 
Thành phố: 

State: 
Tiểu bang: 

Zip: 
Zip: 

Date: 
Ngày: 

Issuing Authority Docket Number: 
Số hồ sơ theo cơ quan ban hành:

Citation No: 
Số Trát hầu tòa:

Magisterial District No: 
Khu vực Tư pháp số:

A sentence of ____________ was imposed on:  ____________.  

Một bản án _____________ đã được áp dụng cho ____________.  

Offense(s) of which convicted: ___________ Grounds relied 

upon for appeal (except when the appeal is from a guilty plea 

or a conviction): ___________ Date of entry of guilty plea, 

the conviction, or other final order from which appeal is taken: 

(Các)  tội  bị  kết  án:  ______________  Căn  cứ  dựa  vào  để 

kháng  cáo  (trừ  khi  kháng  cáo  là  do  nhận  tội  hoặc  bị  kết  án): 

_____________ Ngày nhận tội, kết án hoặc lệnh cuối cùng khác 

____________

để kháng cáo: ___________________

Name and mailing address of issuing authority:
Tên và địa chỉ gửi thư của cơ quan ban hành:

Name and address of attorney filing notice of appeal:
Tên và địa chỉ của luật sư nộp thông báo kháng cáo:

Name and mailing address of affiant as show on citation or complaint:
Tên và địa chỉ gửi thư của người lập chứng thư hữu thệ như được thấy tại trát hầu  
tòa hoặc khiếu nại:
Affiant Name: 
Tên người lập chứng thư hữu thệ:

Address: 
Địa chỉ: 

City: 
Thành phố: 

Issuing Authority: 
Cơ quan ban hành:

Address: 
Địa chỉ: 

City: 
Thành phố: 

Phone No: 
Số điện thoại: 

State: 
Tiểu bang: 

Zip: 
Zip: 

State: 
Tiểu bang: 

Zip: 
Zip: 

If sentence includes fines, costs or restitution, 
amount paid, if any:
Nếu bản án bao gồm tiền phạt, chi phí hoặc 
bồi thường, số tiền đã thanh toán, nếu có:

Type or amount of bail or collateral furnished to  
issuing authority, if any:
Loại hoặc số tiền bảo lãnh hoặc tài sản thế 
chấp được cung cấp cho cơ quan ban hành, 
nếu có:

Attorney Signature: 
Chữ ký luật sư:

Attorney Name (Printed): 
Tên luật sư (viết hoa):

Address: 
Địa chỉ:

City: 
Thành phố: 

Phone No: 
Số điện thoại: 

Supreme Court ID Number
Số ID Tòa án Tối cao:

State: 
Tiểu bang: 

Zip: 
Zip: 

Fax No:  
Số Fax:  

NOTICE TO DEFENDANT:
If your appeal is from a motor vehicle conviction other than 
parking, have the clerk of courts certify this copy and mail to the 
following address: 
PennDOT  
Correspondence Unit 
PO Box 68618 
Harrisburg, PA 17106
I hereby certify that an appeal has been filed in the above-
captioned case. 

THÔNG BÁO CHO BỊ ĐƠN:
Nếu kháng cáo của bạn là về một bản án xe cơ giới không 
phải là chuyện đậu xe, hãy yêu cầu thư ký tòa án chứng 
nhận bản sao này và gửi đến địa chỉ sau:
PennDOT  
Correspondence Unit 
PO Box 68618 
Harrisburg, PA 17106
Tôi xác nhận rằng đơn kháng cáo đã được nộp trong 
vụ việc có chú thích ở trên.

AOPC 2026
Notice of Appeal from Summary Criminal Conviction (English-Vietnamese) Translated on 12/08/21

Clerk of Courts 
Thư ký Tòa án