In the Court of Common Pleas of ___________________ County 
Tòa án xử theo thông luật của Quận _________________ 

ommonwealth of Pennsylvania 

 
 
 
 

 
Tiểu bang Pennsylvania 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vs./Kiện với 
 
 
 
 
_________________________ 
 
 
Defendant 
Bị cáo 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

: 
: 
: 
:  
: 
: 
: 
: 

Case number: ________________ 
Vụ số: 

Interpreter Request Notice – Criminal 
Yêu cầu có phiên dịch viên cho một vụ hình sự 

nterpreter services are requested in the above 
captioned matter as follows: 

Cần phiên dịch viên cho vụ nêu trên với các chi tiết 
như sau: 

earing Date: __________________ Time: _________ Courtroom/Office: _____________________________ 

Ngày ra tòa: 

 

 

 

Giờ: 

 

      Phòng xử/Văn phòng: 

Address/Location: __________________________________________________________________________ 
Địa chỉ/Địa điểm: 

roceeding type (Select all that apply): 

Loại xử (Chọn tất cả mục phù hợp): 
 

 Jury trial 
 Bench trial 
 Preliminary Hearing 
 Plea 
 Sentencing 
 Motion 
 Status 
 Arraignment 
 ARD 
 VOP 
 PCRA 
 Private Criminal Complaint 
 Summary  
 Drug/Veteran's/Mental Health Court 
 Community Court 
 other: _______________________________ 

 Xử có bồi thẩm đoàn 
 Xử không có bồi thẩm đoàn 
 Điều trần sơ bộ 
 Nhận tội hay không nhận tội 
 Kêu án, tuyên án 
 Thỉnh nguyện, kiến nghị 
 Nghe thông báo tình hình vụ xử 
 Thông báo tội danh 
 Chương trình ARD nếu tội nhẹ, lần đầu 
 Vi phạm lệnh quản chế (VOP) 
 Chống án sau khi bị kết tội (PCRA) 
 Kháng án hình sự chống lại ai 
 Tội nhỏ chỉ phạt tiền không tù 
 Tòa án về Ma túy/Cựu chiến binh/Tâm thần 
 Tòa án cộng đồng 
 loại khác: ______________________________ 

 
Name of person (LEP) needing the interpreter: 
____________________________________________ 
 
 
 

 
Tên người yếu tiếng Anh (LEP) cần phiên dịch viên: 
___________________________________________ 
 
 
 

AOPC/ICP – 010 Rev. 4/21                                                                                                                                                                                                            
Interpreter Request Notice – Criminal (English/Vietnamese)-Translated on 6/21/2021 

  C

  I

  H

  P

 

LEP relationship to case:    

Quan hệ giữa LEP và vụ này:    

 Defendant 
 Complainant 
 Victim 
 Witness 
 Juvenile 
 Parent/Person in loco parentis 
 other: ___________________________ 

 Bị cáo 
 Người kháng án 
 Nạn nhân  
 Nhân chứng 
 Vị thành niên 
 Cha mẹ/Người in loco parentis 
 quan hệ loại khác: _____________________ 

 
Language (Select foreign or sign language and 
provide all requested information):  
 
Foreign language:  

 
Ngôn ngữ (Chọn ngôn ngữ muốn dịch hoặc ngôn ngữ 
ký hiệu và cung cấp tất cả thông tin được yêu cầu):  
 
Ngôn ngữ muốn dịch:  

 Language spoken: ____________________  
Dialect (if applicable): _________________ 

 Tên ngôn ngữ: __________________________  
Giọng vùng miền (nếu có): ________________ 

 
Sign language:  

 
Ngôn ngữ ký hiệu:  

 American Sign Language 
 other non-ASL: ________________  
 Foreign sign language (country): 

 

 

___________________ 

 Theo tiếng Mỹ ASL 
 Không theo ASL: _____________________  
 Theo thứ tiếng khác (nước nào): 

___________________ 

 
Country of origin: ___________________________  Quốc gia gốc: ______________________________ 

 

Region/Province (if known): __________________ 
 
Does the LEP speak a second language?  Yes  No  Người LEP biết tiếng nước ngoài?  Hiểu  Không 

Vùng/Miền (nếu biết): _______________________ 
 

Other language: _______________________ 
 
Please provide additional information about the 
communication preferences of the limited English 
speaker. 

Tiếng gì: ____________________________ 
 
Vui lòng cung cấp thêm thông tin về sở thích giao tiếp 
của người nói tiếng Anh hạn chế. 

________________________________ 
Print Requestor’s Name 
Tên người yêu cầu viết hoa 

 
 

 
 

__________________ 
 
Date 
 
Ngày 

 
 

 
 

______________________________ 
Phone 
Điện thoại  

________________________________ 
Requestor’s Signature  
Chữ ký người yêu cầu  

 
 

 
 

__________________ 
 
Title 
 
Chức danh 

 
 

 

______________________________ 
E-mail 
E-mail 

AOPC/ICP – 010 Rev. 4/21                                                                                                                                                                                                            
Interpreter Request Notice – Criminal (English/Vietnamese)-Translated on 6/21/2021 

                    _

  _