PETITION FOR EMERGENCY RELIEF 
IN CONNECTION WITH CLAIMS OF 
SEXUAL VIOLENCE OR INTIMIDATION 
PEDIDO DE TUTELA EM CARÁTER  
EMERGENCIAL RELACIONADO A  
ALEGAÇÕES DE VIOLÊNCIA  
SEXUAL OU INTIMIDAÇÃO 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

NAME and ADDRESS 
NOME e ENDEREÇO 
 
 

V. / V. 

NAME and ADDRESS 
NOME e ENDEREÇO 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAINTIFF:   
AUTOR(A):   
 

 

  P

DEFENDANT: 
RÉU (RÉ): 
 

 
 

 

 

  D

     

     

ocket No / N.º de protocolo: 

Case Filed / Processo protocolado em: 
 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

Mag. Dist. No:  
Comarca N.º 

DJ Name: 
Nome do juiz 

ddress:  
Endereço 

elephone:   

Telefone 

  M

  A

  T

PETITION OF THE PLAINTIFF 

I, ______________________________________;  
                                        (Name of Plaintiff - please print) 
hereby petition for emergency relief: 

PEDIDO DO AUTOR 

 

Eu, ______________________________________;  
 
(Nome do autor - escreva com letra de forma) 
venho por meio deste entrar com um pedido de tutela em 
caráter emergencial: 

 

 Em  nome  dos  menores  (criança(s)/adolescente(s))  a 
seguir,  sendo  eu  (o  pai/mãe)  (adulto  que  mora  na  mesma 
residência) (seu responsável). 
 Em  nome  da  pessoa  incapaz  a  seguir,  por  quem  sou 
responsável. 

 

 

 
Em meu nome 

   

 
On behalf of myself 

 On behalf of the following minor (child) (children) of whom 
I am a (parent) (adult household member) (guardian). 

 
On behalf of the following incapacitated person to whom I 

am guardian. 

 

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  O AUTOR(A) SOLICITA CONFIDENCIALIDADE DO 
ENDEREÇO PERMANENTE/TEMPORÁRIO 

________________________________   
(Name / Nome) 
 
 
 
 ________________________________   
(Name / Nome) 
 
 

 _____________________________________   
(Address / Endereço) 
 
 
 
 _____________________________________   
(Address / Endereço) 
 

 ____________________   
(Age / Idade) 
 
 ____________________   
(Age / Idade) 

The cause for seeking relief is as follows: 

A causa do pedido de tutela é a seguinte: 

 

      

  

   

   

   

 

 

 

 
MDJS 306A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Portuguese)-Translated on 6/25/2021 

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www.pacourts.us/language-rights 

 

     

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PETITION FOR EMERGENCY RELIEF 
IN CONNECTION WITH CLAIMS OF 
SEXUAL VIOLENCE OR INTIMIDATION 
PEDIDO DE TUTELA EM CARÁTER  
EMERGENCIAL RELACIONADO A  
ALEGAÇÕES DE VIOLÊNCIA  
SEXUAL OU INTIMIDAÇÃO 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

NAME and ADDRESS 
NOME e ENDEREÇO 
 
 

V. / V. 

NAME and ADDRESS 
NOME e ENDEREÇO 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAINTIFF:   
AUTOR(A):   
 

 

  P

DEFENDANT: 
RÉU (RÉ): 
 

 
 

 

 

  D

     

     

ocket No / N.º de protocolo: 

Case Filed / Processo protocolado em: 
 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

Mag. Dist. No:  
Comarca N.º 

DJ Name: 
Nome do juiz 

ddress:  
Endereço 

elephone:   

Telefone 

  M

  A

  T

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  O AUTOR(A) SOLICITA CONFIDENCIALIDADE DO 
ENDEREÇO PERMANENTE/TEMPORÁRIO 

Emergency  relief  from abuse  is  required  because  there 
is  immediate  and  present  danger  of  abuse  by  the 
defendant  to  me  and  to  the  above  listed  minor  (child) 
(children) (incapacitated person). 

 

 

(Print additional names/addresses on a separate sheet of paper and attach 
hereto.) 
 
I certify that this filing complies with the provisions of the Case 
Records Public Access Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential information and 
documents differently than non-confidential information and 
documents. 
 

A concessão de tutela em caráter emergencial é 
necessária porque o réu representa um perigo imediato 
e iminente contra mim e o menor 
(criança(s)/adolescente(s)) (pessoa incapaz) elencado(s) 
acima. 

(Anote, em letra de forma, os nomes/endereços em uma folha de papel em 
separado e anexe ao presente documento.) 
 
Certifico que este arquivamento está em conformidade com as 
disposições da Política de Acesso Público de Registros de 
Processos do Sistema Judicial Unificado da Pennsylvania, que 
exige o arquivamento de informações e documentos 
confidenciais de forma diversa das informações e documentos 
não confidenciais. 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

  __________________________________________ 
 
 

(Signature of the Plaintiff) 
(Assinatura do autor) 

 
 

 

   

 
 
 

 

 

 
MDJS 306A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Portuguese)-Translated on 6/25/2021 

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