ORDER GRANTING PETITION FOR EMERGENCY 
RELIEF IN CONNECTION WITH CLAIMS OF 
SEXUAL VIOLENCE OR INTIMIDATION 
ORDONNANCE ACCORDANT UNE REQUÊTE POUR 
REDRESSEMENT EN URGENCE LIÉE À DES 
ALLÉGATIONS DE VIOLENCE SEXUELLE OU 
D’INTIMIDATION 

  

 

 

 

 

 

 

_________________________ 
vs. 

 
_________________________ 

 

 

   

Docket No / No de dossier : 
Case Filed / Plainte déposée le : 
DOB / Date de naissance :  
SSN / No de SS :  

 
COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

Mag. Dist. No:  
No de district judiciaire 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

DJ Name: 
Nom du juge 

ddress:  
Adresse   

 

elephone:   
Téléphone 

  M

  A

  T

   

 

   

   

 

  J

  D

  E

  P

  A

 

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  _

   

 

ORDER 

GRANTING PETITION FOR EMERGENCY RELIEF IN 
CONNECTION WITH CLAIMS OF SEXUAL VIOLENCE OR 
INTIMIDATION 
 
I have found upon good cause that it is necessary to protect 
the following individual(s) listed in the plaintiff’s petition. 

ORDONNANCE 

ACCORDANT UNE REQUÊTE DE REDRESSEMENT EN 
URGENCE LIÉE À DES ALLÉGATIONS DE VIOLENCE 
SEXUELLE OU D’INTIMIDATION 

’ai conclu, sur exposé de motifs valables, qu’il était 
nécessaire de protéger la ou les personnes suivantes 
mentionnées dans la requête du demandeur. 

laintiff: _______________________________________ 

emandeur : _____________________________________ 

inor Children: _________________________________ 

nfants mineurs : _________________________________ 

ncapacitated Person: ____________________________ 

aving found good cause at an ex parte hearing held on
______, I order the following actions be taken on the 

 
Ordered the defendant to refrain from contacting the 

individual(s) named above. 
 The defendant is ordered to refrain from contacting the 
individual(s) named above.  This restrains the defendant 
from entering the residence, place of employment, business 
or school of this individual(s). 

ersonne frappée d’incapacité : ______________________ 

yant conclu, lors d’une audience ex parte en date 

du______, qu’il existait des motifs valables, j’ordonne que 
les mesures suivantes soient prises : 

 
Il est ordonné au défendeur de ne pas contacter la ou les 

personnes susmentionnées. 
 Il est ordonné au défendeur de ne pas contacter la ou les 
personnes susmentionnées. Il lui est en outre interdit de 
pénétrer sur le lieu de résidence, le lieu de travail, 
l’entreprise ou l’établissement scolaire de cette ou ces 
personnes. 

 Other Relief Deemed Appropriate: 

 Autre redressement jugé approprié : 

_______________________________________________ 

_____________________________________________ 

_______________________________________________ 

_____________________________________________ 

    P

  M

  I

    H

   

  _

  _

 
petition: 

 

1 

Date Created:  December 26, 2016 

DJS 306D-BL (French) 
 

  M

e défendeur est par les présentes avisé que toute infraction 

à cette ordonnance peut entraîner une arrestation pour 
outrage indirect au tribunal. Ce type d’ordonnance arrive à 
expiration à la fin du prochain jour ouvrable d’ouverture du 
tribunal de première instance. Cette ordonnance sera 
immédiatement certifiée par le tribunal de première instance, 
ce qui a pour effet de démarrer les procédures lancées à 
votre encontre, conformément à la loi susmentionnée. 
 

  L

efendant is hereby notified that violation of the order may 
result in arrest for indirect criminal contempt. These orders 
expire at the end of the next business day the Court of 
Common Pleas deems itself available.  These orders will be 
immediately certified to the Court of Common Pleas, which 
has the effect of commencing proceedings against you 
under the above mentioned Act. 
 

NOTICE TO DEFENDANT 

AVIS AU DÉFENDEUR 

 
 

 
 

 
 

_________________________   __________________________________________ 
Magisterial District Judge / Juge du district judiciaire 
Date / Date 

 

 

 

 

  D

 

 

               
 
 
 

 
 

 
 

     

 

 
 
 

2 

Date Created:  December 26, 2016 

DJS 306D-BL (French) 
 

  M