PETITION FOR 
EMERGENCY RELIEF 
FROM ABUSE 
ءادتعا نم ئراط فاصنإ بلطل سامتلا 
 

 
 
 

 

 
 
 

 

NAME and ADDRESS 
مسلاا 
ن
 
و
ل
ا
ع
ن
و
ا
 

 

V. / دض. 

NAME and ADDRESS 
مسلاا 
ن
 
و
ل
ا
ع
ن
و
ا
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 

 

PLAINTIFF:   
 
يعدملا 
:
 
 

DEFENDANT: 
ىعدملا 
ع
 
ي
ل
ه
:
 

 
 

 

 

     

     

Docket No / عئاقولا مقر: 
Case Filed / ىوعدلا ميدقت: 
 

 
COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 

 

Mag. Dist. No:  
حلصلا ةعطاقم مقر
 

 

 
DJ Name: 
حلصلا يضاق مسا
 

 

ddress:  
 

ناونعلا 
 

elephone:   
فتاه
 

 

 
 

 

 

 

 

 

  M

  A

  T

       

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

 

تقؤملا/مئادلا ناونعلا ةيرس ىلع ظافحلا يعدملا بلطي
 

 

 

PETITION OF THE PLAINTIFF 

يعدملا سامتلا 
 

I, ______________________________________; hereby 
petition for emergency relief from abuse 
                                        (Name of Plaintiff - please print) 

 هذه بجومب
 

  ؛
 

______________________________________ 

انأ مدقأ
 نم ةئراط ةناعإ بلطل سامتلا ةقيثولا
 يعدملا مسا(

 

ءادتعا
 
– 

) 
 

مسلاا ةعابط ىجرُي

 On behalf of myself 
 On  behalf  of  the  following  minor  (child)  (children)  of 
whom I am a (parent) (adult household member) (guardian). 
 On behalf of the following incapacitated person to whom I 
am guardian. 

 انأ  ربتعأ  نيذلاو  مهؤامسأ  يتلآا  رص


 
 
يسفن نع ةباين
 

 
  قلا/رصاقلا  )لافطلأا(  )لفطلا(  نع  ةباين
 ُ      
                                           
.)مهيلع يصو(
لزنملا
يف غلاب وضع( )مهدلاو(

 

 )

 

 

.مهيلع يصو انأ ربتعأ نيذلا مهؤامسأ يلاتلا نيزجاعلا صاخشلأا نع ةباين
 

 

 

 ________________________________   
(Name / مسلاا) 
 
 
 
 ________________________________   
(Name / مسلاا) 
 
 

The cause for seeking relief is as follows: 

 _____________________________________   
(Address / ناونعلا) 
 
 
 
 _____________________________________   
(Address / ناونعلا) 

 _____________________ 
(Age / نسلا) 
 
 _____________________ 
(Age / نسلا) 

: 
 
 
فاصنلإا

 سامتلا ببس يلي اميف
 

       

 

 

FREE INTERPRETER 
جم يروف مجرتم 
ا
ي
ن
 

www.pacourts.us/language-rights 

MDJS 307A-BL 
 
Petition for Emergency Relief (English/Arabic)-Translated on 6/25/2021 

1 

 

 

 

 

 

   

   

 

PETITION FOR 
EMERGENCY RELIEF 
FROM ABUSE 
ءادتعا نم ئراط فاصنإ بلطل سامتلا 
 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

NAME and ADDRESS 
مسلاا 
ن
 
و
ل
ا
ع
ن
و
ا
 

 

V. / دض. 

NAME and ADDRESS 
مسلاا 
ن
 
و
ل
ا
ع
ن
و
ا
 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

PLAINTIFF:   
 
يعدملا 
:
 
 

DEFENDANT: 
ىعدملا 
ع
 
ي
ل
ه
:
 

 
 

 

 

     

     

Docket No / عئاقولا مقر: 
Case Filed / ىوعدلا ميدقت: 
 

 
 
 نم كيشوو يلاح رطخ كانه نلأ بولطم ةءاسإ نم ئراطلا فاصنلإا نإ
 لافطلأا(  رصاقلا  لفطلا  هاجتو  يهاجت  هيلع  ىعدملا  بناج  نم  ةءاسإ
 
/ 
 
 )رصقلا

.هلاعأ مهؤامسأ جردملا رصاقلا زجاعلا صخشلا
 

 

 

).ةقيثولا هذهب اهقفرأو ةلصفنم قرو ةحفص ىلع ةيفاضلإا نيوانعلا/ءامسلأا عبطا(

 هب ىصوم وأ سسؤم ريرقت ىلع ءانب يرسلأا فنعلل بكترم وه هيلع ىعدملا نأب ررقت له
 لفطلا ةيامح تامدخ نوناق بجومب
  

23 Pa.C.S. §§ 6301 

    لا  

6386

؟   

معن

 -

 

 

 ىصوملا وأ سسؤملا ريرقتلا تردصأ لفطلا ةيامح تامدخ ةلاكو وأ ةمكحم يأ ،معنب تبجأ اذإ
؟هب

____________________________________________

   

   

  

 

 اميف

Pennsylvania

 
 يف دحوملا يئاضقلا ماظنلا ةسايس ماكحلأ لثتمي ميدقتلا اذه نأب دهشا
 ةيرسلا تادنتسملاو تامولعملا ميدقت ضرفت يتلاو اياضقلا تلاجسل ماعلا لوصولاب قلعتي
:ةيرس ريغلا كلت نع فلتخت ةقيرطب
 

 

  ___________________________________________  

 (Signature of the Plaintiff /

يعدملا عيقوت ) 

 

 

2 

 

FREE INTERPRETER 
جم يروف مجرتم 
ا
ي
ن
 

www.pacourts.us/language-rights 

 

 

   

 
COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 

 

Mag. Dist. No:  
حلصلا ةعطاقم مقر
 

 

 
DJ Name: 
حلصلا يضاق مسا
 

 

ddress:  
 

ناونعلا 
 

elephone:   
فتاه
 

 

 
 

 

 

 

 

 

  M

  A

  T

       

 

 

 

Emergency relief from abuse is required because there is 
immediate and present danger of abuse by the defendant 
to  me  and  to  the  above  listed  minor  (child)  (children) 
(incapacitated person). 

 

 

(Print additional names/addresses on a separate sheet of paper and attach 
hereto.) 
Has Defendant been determined to be a perpetrator in a 
founded or indicated report under the Child Protective 
Services Law, 23 Pa.C.S. §§ 6301 - 6386?     Yes      No 
 
If you answered Yes, what county's court or child protective 
services agency issued the founded or indicated report?  
____________________________________________ 
 
I certify that this filing complies with the provisions of the Case 
Records Public Access Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential information and 
documents differently than non-confidential information and 
documents. 
 

 

 

 
                

 

 

MDJS 307A-BL 
 
Petition for Emergency Relief (English/Arabic)-Translated on 6/25/2021 

 

 

   

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

 

تقؤملا/مئادلا ناونعلا ةيرس ىلع ظافحلا يعدملا بلطي