WAIVER OF COUNSEL 
 
نع لزانت
ي
 
س
ت
ش
ا
ر
ا
 
ل
ق
ا
و
ن
ن
ا
 
ل
م

Commonwealth of Pennsylvania  
Pennsylvania  ثلونموك 
v./دض 

Docket No:  
ةظفاحلا مقر: 
Case Filed: 
رجلاا ميدقت مت: 
ا
ء

   

   

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA  
COUNTY OF 
موك 
PENNSYLVANIA  ثل
ن
و
ةعطاقم 
 

Mag. Dist. No:  
ةمكحم مقر: 
ة
ا
 
ل
ص
ل
ح
 
لا
ا
ل
ق
ي
م
ي
MDJ Name: 
ةمكحم يضاق مسا: 
ا
 
ص
ل
ل
ح
 
ا
لا
ل
ق
ي
م
ي
ة
 
Address: 
: 
ا
ل
ع
ن
و
ا
ن

 

Telephone: 
: 
ر
ق
م
 
ا
ه
ل
ت
ا
ف

I, _______________, have been informed that I have the 
right to have a lawyer represent me, and if I cannot afford 
one, one will be afforded to me without cost. 
 
I, _______________, understand the nature of the charges 
against me and the elements of each of those charges.  
 
I, _______________, am aware of the permissible range of 
sentences and/or fines for the offenses charged. 
 
I, _______________, understand that if I waive the right to 
counsel I will still be bound by all normal rules of procedure 
and that counsel will be familiar with these rules. 
 
I, _______________, understand that if there are possible 
defenses to these charges, counsel will be aware of them and 
if such defenses are not raised at trial, the right to raise the 
defenses may be lost permanently. 
 
I, _______________, understand that, in addition to 
defenses, I have many rights that, if not timely asserted, may 
be lost permanently; and that if errors occur and are not 
timely objected to, or otherwise timely raised by me, 
correction of these errors may be permanently unavailable to 
me. 
 
I knowingly, voluntarily, and intelligently waive these rights 
and choose to act as my own lawyer at this hearing/trial. 
 

 

 

 

 

 ليثمت ىلع لوصحلا يف
 صيصخت متيس ،ي

ماحم ةفلكت لمحت ي

 يقحب يراطخا مت دق ،__________________ ،انأ
 
لع رذعت ةلاح يف هنأو ،يماحم لبق نم
 
ينوناق
لباقم نود ي
ل ماحم

 .

 

 كردأ
 

و يدض ةهجوملا مهتلا ةعيبط كردأ ،__________________ ،انأ
ب ةصاخلا
 
 رصانع
لا

 .مهتلا هذه نم ةمهت لك

 

 

تامارغلا وأ/و
 

 
تابوقع

 لا

فلتخم

ب ةيارد ىلع ،__________________ ،انأ
 يف اهب مكحلا حومسملا
 

 .يدض ةهجوملا مهتلا
 

 

 يف يقح
 نأ

نع 
و ةعبتملا

 لزانتلاب تمق
 ةيداعلا تاءارجلإاو دعاوقلا عيمجل اًعضاخ ىقبأس

 ةلاح يف هنأ كردأ ،__________________ ،انأ
ينوناق راشتسم نييعت
 
 
 .دعاوقلا هذهب ةيارد ىلع نوكي
س
 
ملا

 ينوناقلا

 راشتس

 

ة 

 
 هذه دض
ت 
ناك اذإ هنأ كردأ ،__________________ ،انأ
 
 ةسلج ءانثأ تاعافدلا هذه عفر متي مل اذإ هنأو اهب ملع ىلع ينوناقلا لثمملا نوكيس ،مهتلا
 .مئاد لكشب تاعافدلا هذه
 
عفر يف قحلا دقفأ دق ،ةمكحملا

عافد كانه

لمتحم

 
تا

 

 نم ديدعلا كانه ،تاعافدلا ىلإ ةفاضلإاب هنأ كردأ ،_________________ ،انأ
 تثدح اذإ هنأو ؛مئاد لكشب اهدقفأ دق
 يتلا قوقحلا
 
أ
 اهيلع ضارتعلاا متي ملو ءاطخأ كانه
 .قلاطلاا ىلع اهحيحصت ّيلع
 

بسانملا تقولا يف اهب بلاطأ مل اذإ
 بلط و

 
بسانملا تقولا يف اهحيحصت

 رذعتي دق ،

 

 
 يسفن ليثمتب م

وق

أ نأ راتخأو مهف نعو يعوط لكشبو ةياردب هذه يقوقح نع لزانتأ انأ
 
 .
 
 ةسلج يف

هذه تاعفارملا
/

ةمكحملا

I have determined that the Defendant has made a knowing, 
voluntary and intelligent waiver of his/her right to counsel. 

 نعو يعوط لكشبو ةياردب ينوناقلا ليثمتلاب هقح نع لزانتلاب ماق
 

 مهتملا نأب تررق دقل
 .مهف

 

________________________________ 
(Defendant/مهتملا) 
________________________________ 
(Date/خيراتلا) 

______________ 
Date 
 
ا
ل
ت
ا
ر
ي
خ

 

        __________________________ 

Magisterial District Judge 
 
ةمكحم يضاق
ا
 
لإ
ق
ي
ل
م
ي
ة
 
ا
 
ل
ص
ل
ح

MDJS 606 
Waiver of Counsel (English/Arabic)-Translated on 9/20/2021 

1 

FREE INTERPRETER 
جم يروف مجرتم 
ن
ا
ي

www.pacourts.us/language-rights