In the Court of Common Pleas of ___________________ County
 
ةعطاقملا_____________________________ يف ةماعلا ةيئادتبلاا ةمكحملا

Case number: ________________ 
 :ةيضقلا مقر

 

 
 

 
 

 
 

: 
: 

________________________ 
Plaintiff/Petitioner 
 
                                                                          :          
  
سمتلملا
/يعدملا
 
 
 
 
 
 
Vs./ دض               
 
 
 
 
_________________________ 
 
Defendant/Respondent 
 
ىعدملا 
 
ع
ي
ل
ه
ا
/
ل
م
ج
ي
ب
ُ
 

: 
: 
: 
: 
: 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 

 

Interpreter Request Notice – Family

 
ق
 
ض
ا
ا
ي
 
ا
ل
ع
ا
ئ
ل
ة
-
 
يروف مجرتم بلطب راعشا
 

nterpreter services are requested in the above 
captioned matter as follows: 

 

:يلي امك هلاعأ ةدراولا ةيضقلا يف ةيروفلا ةمجرتلا تامدخ بلط مت دقل

earing Date: __________________ Time: _________ Courtroom/Office: _____________________________ 
:
سلاا ةسلج خيرات
ت
م
ا
ع
كملا/ةمكحملا ةعاق
ت
ب
:
 

                                 

                    

ةعاسلا
:

       

  

 

 

Address/Location: __________________________________________________________________________ 
 
 
وملا/ناونعلا
ق
ع
:

ase type and proceeding (Select Domestic Relations 

or Juvenile and check all that apply): 
 
Domestic Relations:  

عض مث ثادحلأا وا ةيلئاعلا تاقلاعلا رتخا(
تاءارجلإاو ةيضقلا عون
 
 
 
لك دنع ةراشا
 
م
 
ا
ي
ن
ط
ب
ق
)
:
 

  _

 

  I

    H

    C

 PFA  
 Custody  
 Support  
 Divorce  
 Mediation  
 Contempt  
 Modification 
 Paternity   
 Psych Evaluation  
 Other: ____________________________ 

 

 

 
Juvenile:  

 Dependency   
 Delinquency   
 Truancy   
 Permanency   
 Adoption   
 Adjudicatory 
 Termination   

  
____________________________

 

 

PFA 

:ةيلئاعلا تاقلاعلا

  

  
 ةءاسلإا نم ةيامحلا
  
ةياصولا
)معدلا( ةقفنلا
  
قلاطلا
ةطاسولا
  
  
ءاردزا
 
 
ليدعت
 
 
  ةوبلأا
يسفن مييقت
 
:كلذ ريغ

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

  

 

  
  
دامتعلاا
  ثادحلأا حونج
 
 
بجاولا نم برهتلا
مئادلا عضولا
 
  
 
ثدحلا ةمكاحم
 
  ءاهنإ
 

:ثادحلأا
 
 
 
 
 ينبت
 
 

  
 

 

 

AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21                                                                                                                                                                                                             
Interpreter Request Notice – Family (English/Arabic)-Translated on 6/21/2021 

 Detention   
 Probation   
 Other: __________________________ 

 

__________________________

 

  

 
  زاجتحإ
ةيئاضقلا ةبقارملا
 
:كلذ ريغ

 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 
Proceeding:  

 Motion   
 Preliminary   
 Hearing   
 Master   
 Trial   
 Status  
 Other: _______________ 

 

  
  بلط
 
  
يديهمت
عامتسإ ةسلج
  يسيئر
 
  
)ةمكاحملا( ةيضقلا يف رظنلا
 
عضولا
  
 
:كلذ ريغ

  

:ءارجلإا
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

_______________

 
Name of person (LEP) needing the interpreter: 
__________________________________________ 
 
LEP relationship to case: 

 

 

 
 مجرتم جاتحي يذلا
_______________________________________

)ةيزيلجنلاا ةغللا يف ةءافكلا دودحم( صخشلا مسا
:يروف

 

 

 

:ةيضقلاب ةيزيلجنلاا ةغللا يف ةءافكلا دودحم صخشلا ةقلاع
 

 Defendant/Respondent 
 Plaintiff/Petitioner 
 Witness 
 Minor/Child 
 Juvenile 
 Parent/Person in loco parentis    
 other: ______________________ 

 
Language (Select foreign or sign language and 
provide all requested information):  
 
Foreign language:  

 Language spoken: ____________________  
Dialect (if applicable): _________________ 

 
Sign language:  

 American Sign Language 
 other non-ASL: ________________  

 Foreign sign language (country): 

___________________ 

 
Country of origin: _________________________ 

Region/Province (if known): __________________ 
 
Does the LEP speak a second language?  Yes  No 

Other language: ________________________ 

 

 

بيجتسملا/هيلع ىعدملا
سمتلملا/يعدملا
 
دهاش
لفط/رصاق
 
 

 

 
 
 
 
 ثدح
 
 

  
 
 
 

 
)رملأا يلو(
______________________

 صخشلا / نيدلاولا دحأ
 
:كلذ ريغ

in loco parentis

 

مولعملا
ا
ت
 
 

ةغللا
 
وزو ةراشلإا ةغل وأ ةيبنجلأا ةغللا رتخا(
لك 
 
د
ّ
طملا
ل
و
ب
ة
)
:

  

  

____________________

 

_________________

 

  
:ةثدحتُملا ةغللا
:)كلذ قبطنا اذإ( ةجهللا

:ةيبنجلأا ةغللا
 

 

  

 
ةيكيرملأا ةراشلإا ةغل
:ةيكيرملأا ةراشلإا ةغل ريغ ىرخأ ةراشإ ةغل
  
 
:)ةلودلا( ةيبنجأ ةراشإ ةغل

:ةراشلإا ةغل
 
 
________________
 

 

 

___________________

 

___________________________

 

:لصلأا دلب

 

__________________

 

:)اًفورعم كلذ ناك نا( ميلقلاا/ةقطنملا

 

؟ةيناث ةغل ثدحتي ةيزيلجنلاا ةغللا يف ةءافكلا دودحم صخشلا له
 معن  لا 
  
 
:ىرخأ ةغل

________________________

 

     

 

AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21                                                                                                                                                                                                             
Interpreter Request Notice – Family (English/Arabic)-Translated on 6/21/2021 

Please provide additional information about the 
communication preferences of the limited English 
speaker. 
 

 

 ىدل ةلضفملا لاصتلاا قرط لوح ةيفاضا تامولعم ميدقت ىجري
 
.ةيزيلجنلاا ةغللاب ثدحتلا ةءافك دودحم صخشلا

 

________________________________ 
Print Requestor’s Name 
 
ب
مدقم مسا بتكا
ا
 
ل
ط
ل

 
                                              

__________________ 
 
Date 
ا
                                       
ل
ت
ر
ا
ي
خ

 

 

 

______________________________ 
Phone 
 فتاهلا

 

 

 

________________________________ 
Requestor’s Signature  
ب
مدقم عيقوت
ا
 
ل
ط
ل
 

 
                                                   

 

 

__________________ 
 
Title 
ا
                                         
ل
ل
ب
ق

 

 

______________________________ 
E-mail 
ورتكللاا
 
ن
ي
ا
 
ل
ب
ر
ي
د

 

       

  _

  _

AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21                                                                                                                                                                                                             
Interpreter Request Notice – Family (English/Arabic)-Translated on 6/21/2021