IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY
W SĄDZIE PIERWSZEJ INSTANCJI POWIATU____________________

PLAINTIFF / POWÓD

___________________________

VS.

DEFENDANT / POZWANY

___________________________

CASE NO. / SPRAWA NR
__________________

PROTECTION FROM ABUSE /
OCHRONA PRZED PRZEMOCĄ

AFFIDAVIT OF SERVICE

POŚWIADCZENIE DORĘCZENIA

I, __________________________,
the undersigned, hereby state that I served
a copy of the Notice of Hearing and Order,
Petition and Temporary Order in the above-
captioned action upon Defendant by
handing the papers to

__________________________________
__________________________________

Ja, niżej podpisany(a)

______________________________,
niniejszym poświadczam osobiste
doręczenie egzemplarza Wezwania na
Posiedzenie, oraz Nakazu Sądu, Wniosku
i Doraźnego Nakazu Ochrony
w powołanym powyżej pozwie, na ręce
Pozwanego przez wręczenie dokumentów
osobie:
_________________________________
_________________________________

at the following address:
__________________________________
__________________________________

pod poniższym adresem:
_________________________________
_________________________________

on the ____ day of ________________,
20__, at approximately _________ o’clock
_.m.

dnia____ _______________ 20__ r.
około godziny ______________.

AOPC PSVI (Polish)

Date Created: December 26, 2016

I verify that the statements made in

Niniejszym potwierdzam, że treść

this Affidavit are true and correct.  I
understand that false statements herein are
made subject to the penalties of 18 Pa.C.S.
§ 4904, relating to unsworn falsification to
authorities.

niniejszego Zaprzysiężonego
Oświadczenia jest ścisła i zgodna
z prawdą. Rozumiem, że złożenie
fałszywego oświadczenia w niniejszym
dokumencie podlega karze na mocy
Art. 18 Pa.C.S. §4904 z tytułu zwykłego
poświadczenia nieprawdy wobec władz
administracyjnych.

_______________________________________________________
(Signature / Podpis)

_______________________________________________________
(Title / Stanowisko)

_______________________________________________________
(Address / Adres)

_______________________________________________________
(Date / Data)

THIS FORM MUST BE COMPLETED
AND SIGNED BY THE PERSON WHO
SERVES THE DEFENDANT WITH THE
NOTICE OF HEARING AND ORDER,
PETITION AND TEMPORARY ORDER.
IT MUST BE FILED WITH THE
PROTHONOTARY OR BROUGHT TO
THE COURT ON THE HEARING DATE.

NINIEJSZY BLANKIET WYMAGA
WYPEŁNIENIA I PODPISU OSOBY
DORĘCZAJĄCEJ POZWANEMU
WEZWANIE I ZAWIADOMIENIE
O POSIEDZENIU SĄDU ORAZ
O ORZECZENIU, WNIOSKU I NAKAZIE
TYMCZASOWYM. DOKUMENT NALEŻY
ZŁOŻYĆ W BIURZE NACZELNEGO
SEKRETARZA SĄDU LUB DORĘCZYĆ
SĄDOWI W DNIU PRZEDMIOTOWEGO
POSIEDZENIA.

AOPC PSVI (Polish)

Date Created: December 26, 2016