Commonwealth of Pennsylvania 
Commonwealth de Pennsylvania 

v / c 

________________________________

 

Docket No / N° de rôle du Tribunal : CP 

                 20 

 

   

In the Court of Common Pleas  

County of _______________ 
________   Judicial District 

 

Devant le Tribunal de première instance  
Comté de _______________ 
________   District judiciaire 

Petition for Expungement Pursuant to 
Pa.R.Crim.P. 490 

Requête en radiation conformément à la 
Règle 490 R.Crim.P de Pennsylvania 

AND NOW, the petitioner avers the following and 
requests that this petition for expungement pursuant to 
Pa.R.Crim.P. 490 be granted for the reasons set forth 
below. 

PAR LES PRÉSENTES, le requérant déclare ce qui 

suit et demande qu’il soit fait droit à cette requête en 
radiation conformément à la Règle 490 R. Crim. P de 
Pennsylvania, pour les motifs exposés ci-après. 

Full Name: 
Nom complet : 
Address: 
Adresse : 

PETITIONER INFORMATION / COORDONNÉES DU REQUÉRANT 

DOB: 
DDN : 
Alias(es): / Alias : 

 

 

Social Security Number: 
Numéro de sécurité sociale : 

CASE INFORMATION / EXPOSÉ DE L'AFFAIRE 
List name, address of Judge of the Magisterial District or Philadelphia Municipal Court who accepted the guilty plea or heard the 
case: / Indiquer le nom, l'adresse du juge du Tribunal du District judiciaire ou du Tribunal municipal de Philadelphia ayant 
accepté la reconnaissance de culpabilité ou statué sur l'affaire : 

Judge: 
Juge : 
Magisterial District Court Number: 
Numéro du Tribunal de district judiciaire : 
Philadelphia Municipal Court or Magisterial District Docket Number: 
N° de rôle du District judiciaire ou du Tribunal municipal de Philadelphia : 
Name of Arresting Agency: 
Nom de l’autorité d’arrestation : 

Address: 
Adresse : 

Date of Arrest: 
Date d'arrestation : 

Date on Citation or Complaint: 
Date de citation ou de plainte : 

List name and mailing address of the affiant as shown on the complaint or citation, if available: / Indiquer le nom et l'adresse postale 
du déclarant figurant dans la plainte ou la citation, s’ils sont indiqués : 
Name of Affiant: 
Nom du déclarant : 

Address: 
Adresse : 

List specific charges, as they appear on the charging document, to be expunged and the disposition of each charge (please attach 
additional sheet(s) of paper if necessary): / Indiquer les charges spécifiques, telles qu’elles figurent dans le document d’inculpation 
et dont la radiation est demandée ainsi que le traitement apporté à chaque charge (veuillez joindre une/des feuille(s) 
supplémentaire(s) si besoin est) : 
PA Statute 
(Title) 
Statut de 
PA (Titre) 

Statute Description 
Description du statut 

Counts 
Chefs 
d’accusation 

Grade 
Niveau de 
gravité 

Subsection 
Sous-section 

Disposition 
Traitement 

Section 
Section 

 

 

 
 

 

 

 

 
 

 

 

 

 
 

 

 

 

 
 

 

 

 

 
 

 

 

 

 
 

 

If the sentence imposed included a fine, costs or restitution, has the amount due been paid? / Si le jugement prononcé comportait 
une amende, des frais ou une restitution, le montant dû a-t-il été acquitté ?                                  Yes / Oui                 No / Non 
 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

List the reason(s) for the expungement (please attach additional sheet(s) of paper if necessary): / Exposer le(s) motif(s) à l’appui de 
la radiation (veuillez joindre une/des feuille(s) supplémentaire(s) si besoin est) : 

  I have attached a copy of my Pennsylvania State Police Criminal History which I have obtained within 60 days before filing this 
petition. / J’ai joint une copie de mon casier judiciaire de l’État de Pennsylvania, obtenue dans les 60 jours avant le dépôt de cette 
requête. 

  I have not attached a copy of my Pennsylvania State Police Criminal History. State reason(s) below: / Je n’ai pas joint une copie 
de mon casier judiciaire de l’État de Pennsylvania. Exposer le(s) motif(s) ci-dessous : 

When this petition is filed with the Clerk of Courts, the 
petitioner shall serve a copy upon the attorney for the 
Commonwealth. 
 

Lorsque cette requête est déposée auprès du Greffier de la 
Cour, le requérant doit en signifier une copie à l’avocat du 
Commonwealth. 
 

I, the undersigned petitioner, avers that the 
facts set forth in this petition are true and correct to 
the best of my personal knowledge or information 
and belief, and are made subject to the penalties of 
unsworn falsification to authorities under 18 Pa.C.S § 
4904. 

Je soussigné(e), le requérant, déclare que les 
faits exposés dans cette requête sont vrais et corrects 
à ma connaissance et selon des informations que je 
tiens pour véridiques. Ils sont sous réserve des 
sanctions pour fausse déclaration aux autorités en 
vertu de la Section 4904 (18 PA. C.S. § 4904). 

 

 

Signature of Petitioner 
Signature du requérant 

 

Date 
Date 

 

AOPC Form Updated Rev 03/09/12