I, 
_______________________________________, 
the undersigned, certify and declare as follows: 

 

1)  This affidavit is made pursuant to the 
Servicemembers Civil Relief Act (50 
U.S.C. § 3931). 

Ja 
_______________________________________, 
niżej podpisany(-a), oświadczam, co następuje: 
 

1)  Składam niniejsze Zaprzysiężone 

Oświadczenie w trybie ustawy o pomocy 
socjalnej dla osób odbywających służbę 
wojskową (Servicemembers Civil Relief 
Act)(50 U.S.C. § 3931). 

2) 

I am the plaintiff in the above-captioned 
matter. 

2)  Jestem powodem/powódką w wyżej 

powołanej sprawie. 

3)  As of the current date: (check one) 

3)  Na dzień dzisiejszy: (zaznaczyć jedną z 

  a.)  I have personal knowledge that 

the defendant named above is in 
military service. 

  b.)  I have personal knowledge that 

the defendant named above is not 
in military service. 

  c.)  I am unable to determine whether 
the defendant named above is in 
military service. 

4)  The following facts support the above 
statement (explain how you know the 
defendant is or is not in military service, 
or, if unable to make a determination, 
the steps you took to investigate the 
defendant’s military status): 

opcji) 
  a.) Mam osobistą wiedzę wskazującą, 

że wyżej wymieniony pozwany 
odbywa służbę wojskową. 
  b.) Mam osobistą wiedzę wskazującą, 
że wyżej wymieniony pozwany nie 
odbywa służby wojskowej. 

  c.) nie jestem w stanie ustalić, czy 

wyżej wymieniony pozwany 
odbywa służbę wojskową. 

4)  Następujące fakty potwierdzają powyższe 
stwierdzenie (należy wyjaśnić, skąd wie 
Pan/Pani, że pozwany odbywa lub nie 
odbywa służby wojskowej, lub, jeśli nie 
udało się tego ustalić, jakie czynności 
podjął(-ęła) Pan/Pani w celu ustalenia 
statusu służby wojskowej pozwanego): 

 

 

   

(Party name as displayed in case caption) 
(Imię i nazwisko strony jak podano w aktach sprawy)  

Docket/Case No. 
Sygn. akt/ nr sprawy 

Vs. / Przeciwko 

(Party name as displayed in case caption) 
(Imię i nazwisko strony jak podano w aktach sprawy)  

Court 
Sąd 

SERVICEMEMBERS CIVIL RELIEF ACT 
AFFIDAVIT 

ZAPRZYSIĘŻONE OŚWIADCZENIE W 
TRYBIE USTAWY O POMOCY SOCJALNEJ 
DLA OSÓB ODBYWAJĄCYCH SŁUŻBĘ 
WOJSKOWĄ 

 

   

 

   

 

         

I verify that the statements herein are true and 
correct to the best of my knowledge, information 
and belief. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. § 
4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 

Niniejszym potwierdzam, że stwierdzenia 

zawarte w tym dokumencie są prawdziwe i 
zgodne ze stanem faktycznym według mojej 

najlepszej wiedzy i przekonania. Rozumiem, że 
złożenie fałszywego oświadczenia w niniejszym 

dokumencie podlega karze w trybie przepisów 
ustępu 4904 Kodeksu Karnego (18 Pa. C.S. § 

4904) z tytułu zwykłego poświadczenia 

nieprawdy wobec władz administracyjnych. 
 

 

I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 

Oświadczam, że niniejszy dokument został 
złożony zgodnie z obowiązującymi w 

Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 

Ujednoliconym Systemie Sądowniczym stanu 
Pennsylvania przepisami o dostępie publicznym 

information and documents differently than non-

do dokumentacji sądowej (Case Records Public 

confidential information or documents. 

Access Policy), które stanowią, że poufne 
informacje i dokumenty muszą być składane i 

przechowywane w innym trybie niż informacje i 
dokumenty niemające charakteru poufnego.  

Signature / Podpis 

NOTE:  For the definition of military service, see 50 
U.S.C. § 3911(2). 

UWAGA:  Definicję służby wojskowej podano w 
ustępie. 50 USC § 3911 (2). 

 

The Servicemembers Civil Relief Act website 
(https://scra.dmdc.osd.mil) is a website maintained 

Witryna Servicemembers Civil Relief Act 
(https://scra.dmdc.osd.mil) jest prowadzona przez 

by the Department of Defense that may be used to 
determine the defendant’s military status. 

Departament Obrony (Department of Defense) i 
może być użyta do ustalenia statusu służby 

wojskowej pozwanego. 
 

See 50 U.S.C. § 3931(c) for additional penalties for 

Patrz ustęp 50 USC § 3931 (c), który określa 

knowingly making or using a false affidavit. 

dodatkowe kary za świadome składanie fałszywych 
oświadczeń.