_____________________________________ 
(Party name as displayed in case caption) 
(Nombre de la causa tal y como consta en el encabezado) 
 

 

Vs./Contra 

_______________________________ 

  Docket/Case No. 
  Núm. de caso 

____________________________________ 

 

_______________________________ 

(Party name as displayed in case caption) 
(Nombre de la causa tal y como consta en el encabezado) 

 

  Court 
 

Tribunal 

 

 

Pursuant to Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: 

I, ______________________________, the 

Conforme a lo dispuesto en Pa.R.C.P.M.D.J. 
Núm. 514.1: 
El que suscribe, _______________________, 

undersigned, certify and declare as follows: 

declaro y certifico lo siguiente: 

1) 

I am a victim of domestic violence. 

1)  Que soy víctima de violencia familiar. 

2)  The name of the perpetrator of domestic 

2)  Nombre del perpetrador de la violencia 

violence: __________________________ 

familiar: __________________________ 

3)  The perpetrator’s relationship to me is: 

3)  La relación del perpetrador conmigo es: 

__________________________________ 

__________________________________ 

4)  Docket number(s) (if applicable) of any 

4)  Número/s de caso/s (si corresponden) 

protection from abuse case involving me 

de protección contra maltrato de los que 

and the perpetrator: 

el perpetrador y yo somos parte: 

I verify that the statements herein are true and 
correct. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 
 

I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 

Hago constar que lo manifestado en este 
documento es verídico y correcto. Entiendo 
que hacer declaraciones falsas aquí podría 
conllevar sanciones bajo la Sec. 4904 del 
Código Penal (18 PA. C.S. § 4904) relativo a 
las declaraciones no juramentadas a las 
autoridades. 
 
Certifico que la radicación de este documento 
se atiene a lo dispuesto en la Política de 
Acceso a Expedientes de Dominio Público del 
Sistema Judicial Unificado de Pennsylvania, la 

DOMESTIC VIOLENCE 
AFFIDAVIT 

DECLARACIÓN JURADA DE  
VIOLENCIA FAMILIAR 

 

   

   

  _

 

 

information and documents differently than 
non-confidential information or documents. 

cual exige distintas formas de radicación para 
documentos e información de carácter 
confidencial y para aquellos sin carácter 
confidencial. 
 

______________________________________        ___________________________ 

Signature/Firma:                                                            Date/Fecha: 

Supplemental Instructions 

Instrucciones complementarias 

A victim of domestic violence is "a person 
who has obtained a protection from abuse 
order against another individual or can 
provide other evidence of abuse." See 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 P.S. 
250.513. A tenant who is aggrieved by a 
judgment for the delivery of real property 
arising out of a residential lease and who is a 
victim of domestic violence may appeal the 
judgment within 30 days after the date of the 
entry of judgment by filing a notice of appeal 
with the prothonotary/clerk of court of the 
court of common pleas, civil division, along 
with a copy of the Domestic Violence 
Affidavit. A tenant who is a victim of domestic 
violence may file the Affidavit with the 
magisterial district court to stay the execution 
of an order for possession pursuant to Rule 
514.1 prior to filing an appeal with the court 
of common pleas. If the Affidavit is filed with 
the magisterial district court, the tenant 
should attach a copy of the Affidavit to the 
notice of appeal. If the tenant does not file 
the Domestic Violence Affidavit with the 
magisterial district court or does not appeal 
to the court of common pleas within 21 days 
following the entry of the judgment, the 
tenant is at risk of eviction. 

Se denomina víctima de violencia familiar a 
«quien hubiere obtenido una orden de 
protección contra maltrato contra un tercero 
o pueda proporcionar otros medios 
probatorios de maltrato». Ver 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 P.S. 
250.513. El inquilino que se viere agraviado 
por un fallo mediante el cual se lo obligue a 
restituir el inmueble objeto de arrendamiento 
residencial y que sea víctima de violencia 
familiar tendrá derecho a apelarlo en un 
plazo de 30 días de haberse dictado el 
mismo, apelación que deberá presentar ante 
el secretario del tribunal de primera instancia 
en lo civil, acompañando copia de la 
declaración de violencia familiar. El inquilino 
víctima de violencia familiar podrá presentar 
tal declaración ante el tribunal de distrito a fin 
de suspender la ejecución de una orden de 
desahucio, conforme lo previsto en la Norma 
514.1, con anterioridad a la apelación ante el 
tribunal de primera instancia. En caso de así 
presentarla ante el tribunal de distrito, deberá 
luego adjuntarla en copia a la apelación. En 
caso de no presentar la declaración ante el 
tribunal de distrito o de no apelar ante el 
tribunal de primera instancia en un plazo de 
21 días contados a partir de la fecha del 
fallo, correrá el riesgo de que lo desalojen. 

This Domestic Violence Affidavit is not a 
public record and it shall not be publicly 
accessible. 

Esta declaración de violencia familiar no 
constituye un instrumento público y por ende 
no se encuentra en el dominio público. 

 

 

 

    _