COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA  
COMMONWEALTH DE PENNSYLVANIA  

COURT OF COMMON PLEAS 
TRIBUNAL DE PREMIÈRE INSTANCE 

County Of 
Comté de 

LANDLORD: 
PROPRIÉTAIRE : 

NAME and ADDRESS 

NOM et ADRESSE 

 

 

 

 

TENANT: 
LOCATAIRE : 

VS. / C. 

NAME and ADDRESS 

NOM et ADRESSE 

 

 

Common Pleas Docket No. 
N°de rôle du Tribunal de première instance 

TENANT’S SUPERSEDEAS AFFIDAVIT 
(NON-SECTION 8) FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1008C(2) 

ATTESTATION SUPERSEDEAS DE LOCATAIRE 
(NON SECTION 8) DÉPOSÉE CONFORMÉMENT 
À LA RÈGLE N° 1008C(2) DES R.C.P.M.D.J. DE 
PENNSYLVANIA 

I, _________________________ 

Je soussigné(e), ____________________ 

__________________________________ 

________________________________________ 

(print name and address here), have filed a 

(indiquer ici en lettres d’imprimerie le nom et 

notice of appeal from a magisterial district 

l'adresse) déclare avoir déposé une déclaration 

court judgment awarding to my landlord 

d’appel d’un jugement du tribunal de district 

possession of real property that I occupy, and I 

judiciaire attribuant à mon propriétaire la 

do not have the financial ability to pay the 

possession du bien immobilier que j'occupe. Je 

lesser of three times my monthly rent or the 

n'ai pas la capacité financière de m’acquitter du 

judgment for rent awarded by the magisterial 

montant le moins élevé des trois mois de loyer 

district court. My total household income does 

mensuel ou du jugement sur le loyer alloué par le 

not exceed the income limits set forth in the 

tribunal de district judiciaire. Le revenu total de 

supplemental instructions for obtaining a stay 

mon ménage n’est pas supérieur aux plafonds de 

pending appeal and I have completed an in 

revenus indiqués dans les instructions 

forma pauperis (IFP) affidavit to verify this. I 

supplémentaires aux fins de l’obtention d’un 

have/have not (cross out the one that does not 

sursis dans l’attente de l'appel. J’ai établi une 

apply) paid the rent this month. 

attestation in forma pauperis (IFP) pour confirmer  

ces faits. J’ai/je n’ai pas (barrer la mention non 

applicable) payé le loyer de ce mois. 

 

 

 

         

 

 

 

(18 PA. C.S. § 4904) relative à une fausse 

déclaration aux autorités. 

  J

 verify that the statements made in this affidavit 

e confirme que les déclarations faites dans cette 

are true and correct to the best of my knowledge, 

attestation sont sincères et correctes à ma 

information, and belief. I understand that false 

connaissance et selon des informations que je tiens 

statements herein are made subject to the 

pour véridiques. Je comprends que les fausses 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to 

déclarations aux présentes sont faites sous réserve 

unsworn falsification to authorities. 

des sanctions de la Section 4904  

SIGNATURE OF TENANT / SIGNATURE DU LOCATAIRE 

ate / Date 

  D

 

  I

                                                       

                  A

 

 

 

OPC 312-08 (B)