PETITION FOR EMERGENCY  
RELIEF FROM ABUSE 
PEDIDO DE TUTELA EM CARÁTER 
EMERGENCIAL CONTRA ABUSO 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

NAME and ADDRESS 
NOME e ENDEREÇO 
 
 

V. / V. 

NAME and ADDRESS 
NOME e ENDEREÇO 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLAINTIFF:   
AUTOR(A):   
 

 

DEFENDANT: 
RÉU (RÉ): 
 

 
 

 

 

  D

     

     

ocket No / N.º de protocolo: 

Case Filed / Processo protocolado em: 
 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

Mag. Dist. No:  
Comarca N.º 

DJ Name: 
Nome do juiz 

ddress:  
Endereço 

elephone:   

Telefone 

  M

  A

  T

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  O AUTOR(A) SOLICITA CONFIDENCIALIDADE DO 
ENDEREÇO PERMANENTE/TEMPORÁRIO 

PETITION OF THE PLAINTIFF 

I, ______________________________________;  
                                        (Name of Plaintiff - please print) 
hereby petition for emergency relief from abuse 

PEDIDO DO AUTOR 

Eu, ______________________________________;  

(Nome do autor - escreva com letra de forma) 
venho por meio deste entrar com um pedido de tutela em 
caráter emergencial contra abuso 

 Em  nome  dos  menores  (criança(s)/adolescente(s))  a 
seguir, sendo eu (o pai/mãe) (um adulto que mora na mesma 
residência) (seu responsável). 
 Em  nome  da  pessoa  incapaz  a  seguir,  por  quem  sou 
responsável. 

 
Em meu nome 

 

 
On behalf of myself 

 On behalf of the following minor (child) (children) of whom 
I am a (parent) (adult household member) (guardian). 

 
On behalf of the following incapacitated person to whom 

I am guardian. 

 

 

 

 ______________________________   
(Name / Nome) 
 
 
 
 ______________________________   
(Name / Nome) 
 

 _____________________________________   
(Address / Endereço) 
 
 
 
 _____________________________________   
(Address / Endereço) 
 

 ____________________   
(Age / Idade) 
 
 ____________________   
(Age / Idade) 

The cause for seeking relief is as follows: 

A causa do pedido de tutela é a seguinte: 
 

 

 

 

   

 

 

 

 

   

 

   

 

   

 
MDJS 307A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Portuguese)-Translated on 6/25/2021 
 

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www.pacourts.us/language-rights 

PETITION FOR EMERGENCY  
RELIEF FROM ABUSE 
PEDIDO DE TUTELA EM CARÁTER 
EMERGENCIAL CONTRA ABUSO 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

NAME and ADDRESS 
NOME e ENDEREÇO 
 
 

V. / V. 

NAME and ADDRESS 
NOME e ENDEREÇO 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLAINTIFF:   
AUTOR(A):   
 

 

DEFENDANT: 
RÉU (RÉ): 
 

 
 

 

 

  D

     

     

ocket No / N.º de protocolo: 

Case Filed / Processo protocolado em: 
 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

Mag. Dist. No:  
Comarca N.º 

DJ Name: 
Nome do juiz 

ddress:  
Endereço 

elephone:   

Telefone 

  M

  A

  T

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  O AUTOR(A) SOLICITA CONFIDENCIALIDADE DO 
ENDEREÇO PERMANENTE/TEMPORÁRIO 

Emergency  relief from abuse  is  required because  there 
is  immediate  and  present  danger  of  abuse  by  the 
defendant  to  me  and  to  the  above  listed  minor  (child) 
(children) (incapacitated person). 

A  concessão  de  tutela  em  caráter  emergencial  contra 
abuso é necessária porque existe um perigo imediato e 
iminente  de  que  o  réu  pratique  abuso  contra  mim  e  o 
menor (criança(s) (pessoa incapaz)) elencado(s) acima. 

(Print additional names/addresses on a separate sheet of paper and attach 
hereto.) 

 

 

 
Has Defendant been determined to be a perpetrator in a 
founded or indicated report under the Child Protective 
Services Law, 23 Pa.C.S. §§ 6301 - 6386?     Yes      No 

 
If you answered Yes, what county's court or child 
protective services agency issued the founded or 
indicated report?  
____________________________________________ 
 
I certify that this filing complies with the provisions of the Case 
Records Public Access Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential information and 
documents differently than non-confidential information and 
documents. 
 

(Anote, em letra de forma, os nomes/endereços em uma folha de papel em 
separado e anexe ao presente documento.) 
 
 
Foi determinado que o Réu(Ré) é um infrator em um relatório 
fundamentado ou indicado nos termos da Lei de Serviços de 
Proteção à Criança, 23 Pa.C.S. §§ 6301 - 6386?   
 Sim   Não 
 
Se respondeu Sim, o Juízo de qual condado ou órgão de 
serviços de proteção à criança emitiu tal relatório 
fundamentado ou indicado?  
____________________________________________ 
 
Certifico que este arquivamento está em conformidade com as 
disposições da Política de Acesso Público de Registros de 
Processos do Sistema Judicial Unificado da Pennsylvania, que 
exige o arquivamento de informações e documentos 
confidenciais de forma diversa das informações e documentos 
não confidenciais. 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

  __________________________________________ 
 
 

(Signature of the Plaintiff) 
(Assinatura do autor) 

 
 

 
MDJS 307A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Portuguese)-Translated on 6/25/2021 
 

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