In the Court of Common Pleas of ___________________ County 
Tòa án xử theo thông luật của Quận ______________________ 

Case number: ________________ 

 

________________________ 
 
Plaintiff/Petitioner 
 
Nguyên đơn/Người đi kiện 
 
 
 
 
 
 
Vs./Kiện với 
 
 
 
 
_________________________ 
 
Defendant/Respondent 
Bị đơn/Người bị kiện 

 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

: 
: 
:           Vụ số: 
: 
: 
: 
: 
: 

Interpreter Request Notice – Civil 
Yêu cầu có phiên dịch viên cho một vụ dân sự 

Interpreter services are requested in the above 
captioned matter as follows: 

Cần phiên dịch viên cho vụ nêu trên với các chi tiết 
như sau: 

earing Date: __________________ Time: _________ Courtroom/Office: _____________________________ 

Ngày ra tòa: 

 

 

 

Giờ: 

 

      Phòng xử/Văn phòng: 

Address/Location: __________________________________________________________________________ 
Địa chỉ/Địa điểm: 
 

Case type and proceeding (Select all that apply): 
 
Case type:  

Loại kiện và cách xử (Chọn tất cả mục phù hợp): 
 
Loại kiện:  

  _

 

    H

 Landlord/Tenant  
 Small Claims  
 Personal Injury  
 Contract/Employment  
 Civil Rights 
 Medical Malpractice  
 Wills  
 Regulatory  
 Other: __________________ 

 Motion  
 Preliminary Hearing  
 Hearing  
 Trial  
 Other: __________________ 

 

 

 Chủ nhà/Người thuê  
 Bổi thường loại nhỏ  
 Thương tật cá nhân  
 Hợp đồng/Việc làm  
 Quyền dân sự 
 Sơ suất y khoa  
 Di chúc 
 Phạm quy định 
 Loại khác: __________________ 

 Kiến nghị 
 Điều trần sơ bộ 
 Điều trần  
 Xét xử  
 Cách khác: __________________ 

 

 

Proceeding:  

Cách xử:  

Name of person (LEP) needing the interpreter: 
___________________________________________ 

Tên người yếu tiếng Anh (LEP) cần phiên dịch viên: 
___________________________________________ 

 
 
AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21             
Interpreter Request Notice – Civil (English/Vietnamese)-Translated on 6/21/2021 

 
 

LEP relationship to case:   

 Defendant/Respondent    
 Plaintiff/Petitioner    
 Witness  
 Minor/Child 
 Parent/Person in loco parentis  
 other: ___________________________ 

Quan hệ giữa LEP và vụ này:   
 Bị đơn/Người phải trả lời 
 Nguyên đơn/Người nạp thỉnh nguyện    
 Nhân chứng 
 Vị thành niên/Trẻ em 
 Cha mẹ/Người in loco parentis 
 quan hệ loại khác: __________________ 

 

 

Language (Select foreign or sign language and 
provide all requested information):  
 
Foreign language:  

Ngôn ngữ (Chọn ngôn ngữ muốn dịch hoặc ngôn ngữ 
ký hiệu và cung cấp tất cả thông tin được yêu cầu):  
 
Ngôn ngữ muốn dịch:  

 Language spoken: ____________________  
Dialect (if applicable): _________________ 

 Tên ngôn ngữ: _________________________  
Giọng vùng miền (nếu có): ________________  

 
Sign language:  

 
Ngôn ngữ ký hiệu:  

 American Sign Language 
 other non-ASL: ________________  
 Foreign sign language (country): 

 

 

___________________ 

 Theo tiếng Mỹ ASL 
 Không theo ASL: ______________________  
 Theo thứ tiếng khác (nước nào): 

___________________ 

 
Country of origin: ___________________________  Quốc gia gốc: ______________________________ 

 

Region/Province (if known): __________________ 
 
Does the LEP speak a second language?  Yes  No  Người LEP biết tiếng nước ngoài?  Hiểu  Không 

Vùng/Miền (nếu biết): _____________________ 
 

Other language: ________________________ 
 
Please provide additional information about the 
communication preferences of the limited English 
speaker. 

Tiếng gì: _____________________________ 
 
Vui lòng cung cấp thêm thông tin về sở thích giao tiếp 
của người nói tiếng Anh hạn chế. 

________________________________ 
Print Requestor’s Name 
Tên người yêu cầu viết hoa 

 
 

 
 

__________________ 
 
Date 
 
Ngày 

 
 

 
 

______________________________ 
Phone 
Điện thoại  

________________________________ 
Requestor’s Signature  
Chữ ký người yêu cầu  
 

 
 

 
 

__________________ 
 
Title 
 
Chức danh 

 
 

 

______________________________ 
E-mail 
E-mail 

AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21             
Interpreter Request Notice – Civil (English/Vietnamese)-Translated on 6/21/2021 

                    _

  _