LANDLORD: 

NAME and ADDRESS 

घरधनी:                     नाम र ठेगाना 

 

 

 

 

VS. / बिरुद्द 

TENANT: 

NAME and ADDRESS 

                     नाम र ठेगाना 
:
ल
ा
व
ा
ड
ा
भ

 

 

Common Pleas Docket No. 
कमन प्लियाज मुद्दा सूची नं. 

भाडावालको SUPERSEDEAS सपथपत्र  
(नन-सेक्सन ८) Pa.R.C.P.M.D.J. नं. 1013C (2) 
िमोप्जम दर्ाट गरेको 

 
 म, __________________________________ 
__________________________________ (नाम र 
े गाना यहााँ िेख्नुहोस), िे, मैिे भाडामा लिएको घर जग्गा 
ठ
मजेस्टेरीयि डडष्ट्रीक्ट कोटटको फै सिािे मेरो घरधनीिे 
फफर्ाट पाउने भन्ने ननर्टय बिरुद्द मैिे फै सिा िागु नगनट 
नगराउन आदेस जारी पाउन  praecipe ररट certiorari 
पुनरावेदनको सुचना दर्ाट गरेको छु  र मसंग मजेस्टेरीयि 
डडष्ट्रीक्ट अदािर्िे भराएको कप्तर्मा र्ीन महहनाको भाडा 
िरािरको रकम िुझाउने आर्थटक अवस्था नभएको, मेरो सिै 
घरपररवारको आय पुरक ननदेशनहरुमा उल्िेखिर् आतदानी 
सीमा भन्दा िढी नभएको हु
घरिाट ननष्ट्कासन गने आदेश स्थर्गर् गरी पाउन in forma 
pauperis (IFP) प्रमाखर्र् गनट सपथपत्र भरेको छु  ।  मैिे 
यस महहनाको भाडा नर्रेको/ ननर्रेको ( धकाट र्ानेको  जुन 
मेरो हकमा िागु हु

ंदा  certiorari अनुसारको ररट 

ाँदैन )  

 

TENANT’S SUPERSEDEAS AFFIDAVIT (NON-
SECTION 8) FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C (2) 

I, _________________________ 

__________________________________ 

(print name and address here), have filed a 

notice of appeal from a magisterial district court 

judgment awarding to my landlord possession of 

real property that I occupy, and I do not have 

the financial ability to pay the lesser of three 

times my monthly rent or the judgment for rent 

awarded by the magisterial district court. My 

total household income does not exceed the 

income limits set forth in the supplemental 

instructions for obtaining a stay pending appeal 

and I have completed an in forma pauperis 

(IFP) affidavit to verify this. I have/have not 

(cross out the one that does not apply) paid the 

rent this month. 

   

         

 

 

 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA  
कमनवेल्थ अफ पेन्सलभेनीया PENNSYLVANIA  

COURT OF COMMON PLEAS 

अफ कमन प्ललयाज   
 
ट
र्
ो
क

County Of 
   काउन्र्ीको नाम

I verify that the statements made in this affidavit 

are true and correct to the best of my knowledge, 

information, and belief. I understand that false 

statements herein are made subject to the 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 

falsification to authorities. 

म प्रमाखर्र् गदटछु  फक यस ननवेदनमा िेखिएका र्थ्य र 
भनाइहरु मेरो ब्यप्क्र्गर् ज्ञान,जानकारी र बिश्वासका 
साथ सत्य र सही हुन र यहद झुठा ठहररएमा 18 Pa.C.S 
§ 4904.िमोजीम सरकारी अर्धकारीिाई गल्र्ी र जाि 
सांची गरेको अलभयोगमा सजाय भोग्नु पने कु रामा म 
जानकार छु  । 

 

  
Date / लमनर् 
 

 SIGNATURE OF TENANT / भाडावािको हस्र्ाक्षर 

 

 

                   

                                                                                    A

OPC 312-08 (B)