NAME and ADDRESS 
ឈ ្ាោះ និង អាសយដ្ឋាន 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

VS. / ទល់នឹង 

NAME and ADDRESS 
ឈ ្ាោះ និង អាសយដ្ឋាន 
 

 

 

 

 

 

LANDLORD: 

ាស់ដី៖ 
ច
ម្
 

 
 

 

 

TENANT: 

 

កជួល៖   
ន
អ្
 

 

 

 

     

     

 

 

Common Pleas Docket No. 
Common Pleas សំណ ំរ ឿងរេខ 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 

នវែលននរដ្ឋ PENNSYLVANIA 
ុ
ម
ំ
ខ
COURT OF COMMON PLEAS 
លាការ COMMON PLEAS 
ត
ុ

ounty Of 
 ានធី 
ខ

    C

     

 

 

 

SECTION 8 TENANT’S SUPERSEDEAS 
AFFIDAVIT FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1008C(2) 

I, _______________________________ 
__________________________________ (print 

name and address here), have filed a notice of 
appeal from a magisterial district court judgment 

awarding my landlord possession of real property 
that I occupy, and I do not have the financial ability 

to pay the lesser of three times my monthly rent or 
the actual rent in arrears. My total household 

income does not exceed the income limits set forth 
in the supplemental instructions for obtaining a 
stay pending appeal and I have completed an in 
forma pauperis (IFP) affidavit to verify this. I 
have/have not (cross out the one that does not 

apply) paid the rent this month. 

The total amount of monthly rent that I 

personally pay to the landlord is $ __________. I 

hereby certify that I am a participant in the Section 
8 program and I am not subject to a final (i.e., non-
appealable) decision of a court or government 
agency that terminates my right to receive Section 
8 assistance based on my failure to comply with 

លិខិតបញ្ជាក់ SUPERSEDEAS របស់អ្នកជួល  
SECTION 8 ដែលបានដាក់ ស្សបតាម  
Pa.R.C.P.M.D.J. ខលខ 1008C(2) 

 

ុំ _____________________________ 
ខ
____________________________________  
(ឈ ្ាោះជាអ្កសរពុម្ពធុំនិងអាសយដ្ឋានឈ ាទីឈនោះ) បានដ្ាក់
ឈសចកដ

ឹងឧទធរណ៍ម្ួយចុំឈ ាោះសាលក្កម្

ីជូនដុំណឹងអ្ុំពីបណដ

របស់តុលាការក្សុកម្ានសម្តថកិចច ដដលផ្ដល់សិទធ

ិឲ្យម្ចាស់ដី

របស់ខ្

កាន់កាប់អ្ចលនក្ទពយ ដដលខ្

ុំរស់ឈ ា ឈ ើយខ្

ុំម្ិន

ម្ានសម្តថភាពខាង ិរញ្ញវតថ

ញកន

ញងការបង់ម្ួយតិចននចុំនួនបី

ដងនលៃជួលក្បចាុំដខរបស់ខ្

ុំ ឬក៏នលៃជួលជាក់ដសដងដដលឈ ាខវោះ

ឈទ។ ចុំណូលក្រួសារសរុបរបស់ខ្

ម្

ិនឈលើសកក្ម្ិតចុំណូល

ដដលបានដចងកន

ញងឈសចកដ

ីដណនាុំបដនថម្សក្ម្ាប់ការបនតរស់

ឈ ា កន

ញងឈពលកុំពុងរង់ចាុំការសឈក្ម្ចឈលើបណដ

ឹងឧទធរណ៍ឈទ 

ឈ ើយខ្
(IFP) ឈដើម្បីបញ្ជាក់ពីបញ្ហាឈនោះ។ ខ្
ឈចាលម្ួយដដលម្ិនក្តូវ) បង់នលៃជួលកន

បានបុំឈពញលិខិតបញ្ជាក់ in forma pauperis 
ុំបាន/ម្ិនបាន (រូស
ញងដខឈនោះ។ 
ុំនួនទឹកក្បាក់សរុបននការជួលក្បចាុំដខដដលខ្

ច

ុំផ្ទាល់បង់

ឲ្យម្ចាស់ដីរឺ $ __________។ ខ្
ូលរួម្ម្នាក់ននកម្្វិធី Section 8 ឈ ើយខ្
ម្
ច
ីសឈក្ម្ចសថាពរ (ឈ ាលរឺម្ិនអាចបដ
ឈសចកដ

ិនសថ

ិតឈក្កាម្

ឹងឧទធរណ៍បាន) 

ុំសូម្បញ្ជាក់ថា ខ្

ុំជាអ្នក

របស់តុលាការឬទីភនាក់ងាររដ្ឋាភិបាល ដដលបញ្ចប់សិទធ
ញងការទទួលជុំនួយ Section 8 ឈដ្ាយដផ្ែកឈលើការខក
ក

ខ

ិរបស់

្
ញ
ញ
ុំ
ញ
ញ
ញ
ញ
ុំ
ញ
ុំ
ញ
ញ
ញ
ញ
ញ
ុំ
្
ញ
ុំ
ន
program rules. 

I verify that the statements made in this affidavit 

are true and correct to the best of my knowledge, 
information, and belief. I understand that false 

statements herein are made subject to the 
penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 

falsification to authorities. 

ខានរបស់ខ្

ុំកន

ញងការអ្នុឈលាម្តាម្វិធានននកម្្វិធីឈទ។ 

ខ

ុំសូម្បញ្ជាក់ថា ឈសចកដ

ីដលៃងដដលបានឈធវ

ើកន

ញងលិខិត

បញ្ជាក់ឈនោះរឺពិតនិងក្តឹម្ក្តូវ ឈក្កាម្ការយល់ដឹង ព័ត៌ម្ាន 

ន

ិងជុំឈនឿលែបុំផ្ុតរបស់ខ្

ុំ។ ខ្

ុំដឹងថា រាល់ឈសចកដ

ីដលៃងម្ិនពិត

រ

ជាកម្្វតថ

ញននការពិន័យឈ ាងតាម្ 18 Pa.C.S. § 4904 
ីកម្្ដកៃងកៃាយដល់អាជ្ាធរ។ 

 ាក់ព័នធនឹងការផ្ដល់នូវសកខ

_________________ 
Date / កាលបរិឈចេទ 

 

 

___________________________________________ 
SIGNATURE OF TENANT /  តថឈលខាអ្នកជួល 

    _

                                                                              A

OPC 312-08 (A) 

ញ
្
ញ
ញ
ញ
ឺ