DOMESTIC VIOLENCE 
AFFIDAVIT 
CHỨNG THƯ HỮA THỆ  
VỀ BẠO HÀNH GIA ĐÌNH 

_____________________________________ 
(Party name as displayed in case caption) 
(Tên của bên liên quan như được nêu trong hồ sơ) 
 

Vs./ Kiện với. 

 

 

 

 

_______________________________ 

  Docket/Case No. 
  Số Sổ Ghi Án/Số Hồ Sơ. 

____________________________________ 

(Party name as displayed in case caption) 
(Tên của bên liên quan như được nêu trong hồ sơ) 

 

  Court 
 

Tòa Án 

_______________________________ 

Pursuant to Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: 

I, ______________________________, the 

Theo Quy Tắt Tố Tụng Dân Sự 
Pa.R.C.P.M.D.J. Số 514.1: 
Tôi, ___________________________, người 

undersigned, certify and declare as follows: 

ký tên, chứng nhận và tuyên bố như sau: 

1) 

I am a victim of domestic violence. 

1)  Tôi là nạn nhân của bạo hành gia đình. 

2)  The name of the perpetrator of domestic 

2)  Tên của thủ phạm bạo hành gia đình: 

violence: __________________________ 

__________________________ 

3)  The perpetrator’s relationship to me is: 

3)  Quan hệ của thủ phạm đối với tôi là: 

__________________________________ 

__________________________________ 

4)  Docket number(s) (if applicable) of any 

4)  Số sổ ghi án (nếu có) của bất kỳ biện 

protection from abuse case involving me 

pháp bảo vệ nào khỏi hành hung liên 

and the perpetrator: 

quan đến tôi và thủ phạm: 

I verify that the statements herein are true and 
correct. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 

Tôi xác minh rằng các lời tuyên bố này là đúng 
và chính xác. Tôi hiểu rằng những tuyên bố 
sai ở đây sẽ phải tuân theo các hình phạt của 
Mục 4904 của Bộ luật Tội phạm (18 Pa. C.S. § 
4904) liên quan đến hành vi giả mạo không 
công khai trước cơ quan chức năng. 
 

I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 

Tôi xác nhận rằng việc nộp hồ sơ này tuân thủ 
các quy định của Chính sách Truy cập Hồ Sơ 
Công khai của Hệ thống Tư pháp Thống nhất 

1 

 

   

       

  _

 

 

   

 

Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than 
non-confidential information or documents. 

Pennsylvania yêu cầu nộp thông tin và tài liệu 
bí mật khác với thông tin và tài liệu không bí 
mật. 
 

______________________________________           ___________________________ 

Signature/Chữ Ký:                                                            Date/Ngày Tháng: 

Supplemental Instructions 

Hướng Dẫn Bổ Sung 

A victim of domestic violence is "a person 
who has obtained a protection from abuse 
order against another individual or can 
provide other evidence of abuse." See 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 P.S. 
250.513. A tenant who is aggrieved by a 
judgment for the delivery of real property 
arising out of a residential lease and who is a 
victim of domestic violence may appeal the 
judgment within 30 days after the date of the 
entry of judgment by filing a notice of appeal 
with the prothonotary/clerk of court of the 
court of common pleas, civil division, along 
with a copy of the Domestic Violence 
Affidavit. A tenant who is a victim of domestic 
violence may file the Affidavit with the 
magisterial district court to stay the execution 
of an order for possession pursuant to Rule 
514.1 prior to filing an appeal with the court 
of common pleas. If the Affidavit is filed with 
the magisterial district court, the tenant 
should attach a copy of the Affidavit to the 
notice of appeal. If the tenant does not file 
the Domestic Violence Affidavit with the 
magisterial district court or does not appeal 
to the court of common pleas within 21 days 
following the entry of the judgment, the 
tenant is at risk of eviction. 

Nạn nhân của bạo hành gia đình là "một 
người đã được lệnh bảo vệ khỏi bị ngược đãi 
đối với một cá nhân khác hoặc có thể cung 
cấp bằng chứng khác về sự ngược đãi." 
Xem Pa.R.C.P.M.D.J. Số 1001 (10); 68 P.S. 
250.513. Bên mướn nhà bị ảnh hưởng bởi 
phán quyết giao bất động sản phát sinh từ 
khế ước thuê nhà và là nạn nhân của bạo 
hành gia đình có thể kháng cáo phán quyết 
trong vòng 30 ngày kể từ ngày có phán quyết 
bằng cách gửi thông báo kháng cáo với thư 
ký tòa án của tòa án thông thường, bộ phận 
dân sự, cùng với bản sao của Chứng Thư 
Hữu Thệ Về Bạo Hành Gia Đình. Bên mướn 
nhà nhà mà là nạn nhân của bạo hành gia 
đình có thể đệ trình Chứng Thư Hữu Thệ lên 
tòa án quận thẩm quyền để ngưng thực hiện 
lệnh chiếm hữu theo Quy tắc 514.1 trước khi 
nộp đơn kháng cáo lên tòa án thông thường. 
Nếu Chứng Thư Hữu Thệ được nộp cho tòa 
án quận thẩm quyền, bên mướn nhà phải 
đính kèm một bản sao của Chứng Thư Hữu 
Thệ vào thông báo kháng cáo. Nếu bên 
mướn nhà không nộp Chứng Thư Hữu Thệ 
Về Bạo Hành Gia Đình cho tòa án quận thẩm 
quyền hoặc không kháng cáo lên tòa án 
thông thường trong vòng 21 ngày sau khi có 
phán quyết, bên mướn nhà có nguy cơ bị 
trục xuất khỏi nhà. 

This Domestic Violence Affidavit is not a 
public record and it shall not be publicly 
accessible. 

Tờ Chứng Thư Hữu Thệ Về Bạo lực Gia 
đình này không phải là hồ sơ công khai và sẽ 
không được truy cập công khai. 

    _

 

 

 

   

 

 

 

 

2