_____________________________________ 
(Party name as displayed in case caption) 
(наименование стороны, как оно указано в названии дела) 
 

 

 

Vs./против 

_______________________________ 

  Docket/Case No. 
  Досье/дело № 

____________________________________ 

 

 

_______________________________ 

(Party name as displayed in case caption) 
(наименование стороны, как оно указано в названии дела) 

 

  Court 
  Суд 

Pursuant to Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: 
I, ______________________________, the 

Согласно Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: 
Я, ______________________________, 

undersigned, certify and declare as follows: 

нижеподписавшийся (нижеподписавшаяся), 
заявляю и подтверждаю, что: 

1) 

I am a victim of domestic violence. 

1)  Я являюсь жертвой бытового насилия. 

2)  The name of the perpetrator of domestic 

violence: __________________________ 

2)  Имя виновного в бытовом насилии: 

__________________________ 

3)  The perpetrator’s relationship to me is: 
__________________________________ 

3)  Статус виновного по отношению ко 

мне: _______________________________ 

4)  Docket number(s) (if applicable) of any 

4)  Номер (номера) досье по делу 

protection from abuse case involving me 
and the perpetrator: 

I verify that the statements herein are true and 
correct. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 
 

(делам) о защите от жестокого 
обращения с моим участием и 
участием виновного (если имеется): 

 

Я подтверждаю, что заявления, сделанные 
в настоящем документе, насколько мне 
известно, правдивы и достоверны. Я 
понимаю, что ложные заявления, 
сделанные в настоящем документе, 
подлежат наказанию согласно статье 4904 
Свода законов (18 Pa. C.S. § 4904), 
касающейся предоставления 
государственным органам ложных сведений 
не под присягой. 
 

DOMESTIC VIOLENCE 
AFFIDAVIT 

БЫТОВОЕ НАСИЛИЕ 
ЗАЯВЛЕНИЕ 

 

   

       

  _

 

 

I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than 
non-confidential information or documents. 

Я подтверждаю, что обращение с 
настоящим документом соответствует 
положениям Правил публичного доступа к 
судебным делам Единой судебной системы 
штата Pennsylvania, которая требует иного 
обращения с конфиденциальной 
информацией и документами, чем с 
неконфиденциальной информацией и 
документами. 
 

______________________________________               ___________________________ 

Signature/Подпись                                                            Date/Дата: 

 

 

Supplemental Instructions 

Дополнительные инструкции 

A victim of domestic violence is "a person 
who has obtained a protection from abuse 
order against another individual or can 
provide other evidence of abuse." See 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 P.S. 
250.513. A tenant who is aggrieved by a 
judgment for the delivery of real property 
arising out of a residential lease and who is a 
victim of domestic violence may appeal the 
judgment within 30 days after the date of the 
entry of judgment by filing a notice of appeal 
with the prothonotary/clerk of court of the 
court of common pleas, civil division, along 
with a copy of the Domestic Violence 
Affidavit. A tenant who is a victim of domestic 
violence may file the Affidavit with the 
magisterial district court to stay the execution 
of an order for possession pursuant to Rule 
514.1 prior to filing an appeal with the court 
of common pleas. If the Affidavit is filed with 
the magisterial district court, the tenant 
should attach a copy of the Affidavit to the 
notice of appeal. If the tenant does not file 
the Domestic Violence Affidavit with the 
magisterial district court or does not appeal 
to the court of common pleas within 21 days 
following the entry of the judgment, the 
tenant is at risk of eviction. 

Жертвой бытового насилия является 
«лицо, получившее судебный приказ о 
защите от жестокого обращения в 
отношении другого лица или способное 
представить другие доказательства 
жестокого обращения». См. 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 P.S. 
250.513. Свода законов штата 
Пенсильвания. Наниматель, не 
удовлетворенный судебным решением об 
освобождении недвижимого имущества в 
связи с договором найма жилого 
помещения и являющийся жертвой 
бытового насилия, может обжаловать 
судебное решение в течение 30 дней со 
дня вынесения судебного решения путем 
подачи уведомление об апелляции 
секретарю/в канцелярию гражданской 
палаты суда общегражданских исков 
вместе с копией заявления о бытовом 
насилии. До обжалования в суде 
общегражданских исков наниматель, 
являющийся жертвой бытового насилия, 
может подать заявление в мировой 
районный суд, чтобы приостановить 
исполнение приказа о владении 
имуществом согласно правилу 514.1. Если 
заявление в мировой районный суд 
подано, наниматель должен приложить к 
уведомлению об обжаловании копию 

    _

 

 

This Domestic Violence Affidavit is not a 
public record and it shall not be publicly 
accessible. 

Настоящее Заявление о домашнем 
насилии не вносится в публичные архивы 
и не подлежит публичному доступу. 

заявления. Если наниматель не подаст 
заявление о бытовом насилии в мировой 
районный суд или не подаст апелляцию в 
суд общей юрисдикции в течение 21 дня 
после вынесения решения, наниматель 
рискует быть выселенным.