_____________________________________ 
(Party name as displayed in case caption) 
(Nom de la partie tel qu’il apparaît dans le titre de l'affaire) 
 

 

Vs./C. 

_______________________________ 

  Docket/Case No. 
  N° d’affaire/de rôle du tribunal 

____________________________________ 

 

_______________________________ 

(Party name as displayed in case caption) 
(Nom de la partie tel qu’il apparaît dans le titre de l'affaire) 

 

  Court 
 

Tribunal 

 

 

Pursuant to Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: 

I, ______________________________, the 

Conformément à la règle n° 514.1 des 
R.C.P.M.D.J. de Pennsylvania: 
Je soussigné(e) _______________________, 

undersigned, certify and declare as follows: 

certifie et déclare ce qui suit : 

1) 

I am a victim of domestic violence. 

1) 

Je suis une victime de violences 

domestiques. 

2)  The name of the perpetrator of domestic 

2)  Le nom de l'auteur des violences 

violence: __________________________ 

domestiques : 

_________________________ 

3)  The perpetrator’s relationship to me is: 

3)  La relation de l'auteur avec moi est : 

__________________________________ 

__________________________________ 

4)  Docket number(s) (if applicable) of any 

4)  Numéro(s) de rôle (le cas échéant) de toute 

protection from abuse case involving me 

affaire de protection contre des mauvais 

and the perpetrator: 

traitements m’opposant à l'auteur :  

I verify that the statements herein are true and 
correct. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 
 

Je confirme que ces déclarations sont 
véridiques et correctes. Je comprends que les 
fausses déclarations aux présentes sont faites 
sous réserve des sanctions de la section 4904 
du code criminel (18 Pa. C.S. § 4904), relative 
à une fausse déclaration aux autorités. 
 

DOMESTIC VIOLENCE 
AFFIDAVIT 

VIOLENCES DOMESTIQUES 
ATTESTATION 

 

   

       

  _

 

 

I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than 
non-confidential information or documents. 

Je certifie que ce dépôt est conforme aux 
dispositions du Règlement d'accès public aux 
fichiers judiciaires du Système judiciaire unifié 
de Pennsylvania, lequel exige le dépôt 
d’informations et documents confidentiels 
différemment des informations ou documents 
non-confidentiels. 
 

______________________________________               ___________________________ 

Signature/Signature :                                                            Date/Date : 

Supplemental Instructions 

Instructions complémentaires 

 

 
A victim of domestic violence is "a person who has 
obtained a protection from abuse order against 
another individual or can provide other evidence of 
abuse." See Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 
P.S. 250.513. A tenant who is aggrieved by a 
judgment for the delivery of real property arising 
out of a residential lease and who is a victim of 
domestic violence may appeal the judgment within 
30 days after the date of the entry of judgment by 
filing a notice of appeal with the prothonotary/clerk 
of court of the court of common pleas, civil division, 
along with a copy of the Domestic Violence 
Affidavit. A tenant who is a victim of domestic 
violence may file the Affidavit with the magisterial 
district court to stay the execution of an order for 
possession pursuant to Rule 514.1 prior to filing an 
appeal with the court of common pleas. If the 
Affidavit is filed with the magisterial district court, 
the tenant should attach a copy of the Affidavit to 
the notice of appeal. If the tenant does not file the 
Domestic Violence Affidavit with the magisterial 
district court or does not appeal to the court of 
common pleas within 21 days following the entry of 
the judgment, the tenant is at risk of eviction. 

 
This Domestic Violence Affidavit is not a public 
record and it shall not be publicly accessible. 

 
Une victime de violences domestiques est « une 
personne ayant obtenu une ordonnance de 
protection contre des mauvais traitements à 
l’encontre d’une autre personne ou pouvant fournir 
d’autres preuves des mauvais traitements ». Voir 
n° 1001(10) R.C.P.M.D.J. Pa ; 68 P.S. 250.513. 
Un(e) locataire visé(e) par un jugement pour la 
libération du bien immobilier résultant d’un bail 
résidentiel et qui est victime de violences 
domestiques, peut faire appel du jugement dans 
les 30 jours de la date de prononcé du jugement 
par le dépôt d’une déclaration d’appel auprès du 
greffier du tribunal de première instance, division 
civile, ainsi que d’une copie de l’attestation de 
violences domestiques. Un(e) locataire qui est 
victime de violences domestiques peut déposer 
l’attestation devant le tribunal de district judiciaire 
pour surseoir à l'exécution d’une ordonnance en 
possession en application de la Règle 514.1, avant 
le dépôt d’un appel devant le tribunal de première 
instance. Si l’attestation est déposée devant le 
tribunal de district judiciaire, le/la locataire doit 
joindre une copie de l’attestation à la déclaration 
d’appel. Si le/la locataire ne dépose pas 
l’attestation de violences domestiques devant le 
tribunal de district judiciaire ou ne fait pas appel 
devant le tribunal de première instance dans les 21 
jours suivant le prononcé du jugement, il/elle risque 
de faire l’objet d’une expulsion. 
 
Cette attestation de violences domestiques n'est 
pas un fichier public et il ne sera pas accessible au 
public. 

    _