FINAL PROTECTION FROM 
ABUSE  ORDER 
 Extended Order    Amended Order 

IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF 
_____________________ COUNTY, PENNSYLVANIA 
NO. 

PLAINTIFF 

DEFENDANT 

V. 

First 

Middle 

Last 

Plaintiff’s DOB 

Name(s) of all protected persons, including minor child/ren and DOB: 

_________________________________________________________________________________________________________________________ 

_________________________________________________________________________________________________________________________ 

First 

Middle 

Last 

Suffix 

Defendant’s address: 

 DEFENDANT IDENTIFIERS 

____________________________________________________________ 

____________________________________________________________ 

CAUTION: 
  Weapon Involved 
  Weapon Present on Property 
  Weapon Ordered Relinquished 

DOB 

SEX 

RACE 

HAIR 

SSN 
DRIVERS 
LICENSE # 
EXP DATE 

HEIGHT 

WEIGHT 

EYES 

STATE 

____________________________________________________________________________________________________ 

The Court Hereby Finds:  That it has jurisdiction over the parties and subject matter, and Defendant has been provided 
with reasonable notice and opportunity to be heard. 

The Court Hereby Orders:  
  Defendant shall not abuse, harass, stalk, threaten, or attempt or threaten to use physical force against any of the above 
persons in any place where they might be found. 
  Except as provided in Paragraph 5 of this order, Defendant shall not contact Plaintiff, or any other person protected under 
      this order, by telephone or by any other means, including through third persons. 
  Additional findings of this order are set forth below. 

Order Effective Date____________________________  Order Expiration Date________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 

NOTICE TO DEFENDANT 

DEFENDANT IS HEREBY NOTIFIED THAT FAILURE TO OBEY THIS ORDER MAY RESULT IN ARREST AS SET FORTH IN 23 PA.C.S. § 6113 AND THAT 
VIOLATION OF THE ORDER MAY RESULT IN A CHARGE OF INDIRECT CRIMINAL CONTEMPT AS SET FORTH IN 23 PA.C.S. § 6114. VIOLATION MAY 
ALSO  SUBJECT  YOU  TO  PROSECUTION  AND  CRIMINAL  PENALTIES  UNDER  THE  PENNSYLVANIA  CRIMES CODE.   A  VIOLATION  OF  THIS  ORDER 
MAY  RESULT  IN  THE  REVOCATION  OF  THE  SAFEKEEPING  PERMIT,  WHICH  WILL  REQUIRE  THE  IMMEDIATE  RELINQUISHMENT  OF  YOUR 
FIREARMS, OTHER WEAPONS, OR AMMUNITION TO THE SHERIFF OR THE APPROPRIATE LAW ENFORCEMENT AGENCY.  PLAINTIFF’S CONSENT 
TO CONTACT BY DEFENDANT SHALL NOT INVALIDATE THIS ORDER WHICH CAN ONLY BE MODIFIED BY FURTHER ORDER OF COURT.  23 Pa C.S. 
§6108(g). 

THIS  ORDER  IS  ENFORCEABLE  IN  ALL  FIFTY  (50)  STATES,  THE  DISTRICT  OF  COLUMBIA,  TRIBAL  LANDS,  U.S.  TERRITORIES,  AND  THE 
COMMONWEALTH OF PUERTO RICO UNDER THE VIOLENCE AGAINST WOMEN ACT, 18 U.S.C.  §2265. IF YOU TRAVEL OUTSIDE OF THE STATE AND 
INTENTIONALLY VIOLATE THIS ORDER YOU MAY BE SUBJECT TO FEDERAL CRIMINAL PROCEEDINGS UNDER THAT ACT.  18 U.S.C. §§2261-2262.  
IF  YOU  POSSESS  A  FIREARM  OR  ANY  AMMUNITION  WHILE  THIS  ORDER  IS  IN  EFFECT,  YOU  MAY  BE  CHARGED  WITH  A  FEDERAL  CRIMINAL 
OFFENSE EVEN IF THIS PENNSYLVANIA ORDER DOES NOT EXPRESSLY PROHIBIT YOU FROM POSSESSING FIREARMS OR AMMUNITION  UNDER 
18 U.S.C. §922(g)(8) OR STATE CRIMINAL OFFENSES AND STATE CRIMINAL PENALTIES UNDER 18 PA.C.S. § 6105. 

ENGLISH/FRENCH PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 1 of 9 / Page 1 sur 9 

AOPC Rev. 4-2019 

ORDONNANCE DÉFINITIVE DE 
PROTECTION CONTRE LES MAUVAIS 
TRAITEMENTS 
 Ordonnance prolongée    Ordonnance modifiée 

AU TRIBUNAL DE PREMIÈRE INSTANCE DU 
COMTÉ DE___________________________________, 
PENNSYLVANIE 
NO 

ARTIE DEMANDERESSE 

Prénom 

 

 
PARTIE DÉFENDERESSE 

 

 

CONTRE 

 

 

 

 

 

 

Deuxième prénom 

Nom de famille 

Date de naissance de la Partie 
demanderesse 

Nom(s) et date(s) de naissance de toutes les personnes protégées, y compris les enfants mineurs : 
_______________________________________________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________________________________________ 

 

 

 

Prénom 

Deuxième prénom 

Nom de famille 

Suffixe 

CARACTÉRISTIQUES PERMETTANT D’IDENTIFIER 
LA PARTIE DÉFENDERESSE 

dresse de la Partie défenderesse : 

___________________________________________ 

___________________________________________ 

VERTISSEMENT : 

  Affaire impliquant une arme à feu  
  Arme à feu présente dans la propriété 
  Ordonnance d’abandon d’une arme à feu 

DATE DE NAISSANCE 
SEXE 
RACE 
CHEVEUX 
NO DE SECURITE  
SOCIALE  
No DE PERMIS 
DE CONDUIRE 
DATE D’EXPIRATION 

 

 

 

 

 

 

 

TAILLE 
POIDS 
YEUX 

ÉTAT 

 
 

 

 

______________________________________________________________________________________________________ 

e tribunal conclut par la présente que : il est compétent pour connaître du litige et entendre les parties et la Partie défenderesse a 

reçu une signification raisonnable et l’occasion de présenter son point de vue. 

e tribunal décrète par la présente :  

  La Partie défenderesse ne peut pas maltraiter, harceler, ou tenter ou menacer d’utiliser la force physique contre quelconque des 
personnes mentionnées ci-dessus, où qu'elles soient. 
  Sauf dans la mesure stipulée au paragraphe 5 de cette ordonnance, la Partie défenderesse ne contactera pas la Partie 
demanderesse ou toute autre personne protégée par cette ordonnance par téléphone ou par tout autre moyen, notamment par le biais 
de tiers. 
  Les conclusions supplémentaires de cette ordonnance figurent ci-dessous. 

ate d’entrée en vigueur de l’ordonnance___________________  Date d’expiration de l’ordonnance________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 

 
AVIS À LA PARTIE DÉFENDERESSE : 

LA  PARTIE  DÉFENDERESSE  EST  AVISÉE  PAR  LA  PRÉSENTE  QUE  LE  NON-RESPECT  DE  CETTE  ORDONNANCE  POURRAIT  DONNER  LIEU  À  UNE 
ARRESTATION  PRÉVUE  DANS  23  Pa.C.S.  §  6113  ET  QU’UNE  VIOLATION  DE  L’ORDONNANCE  PEUT  RÉSULTER  EN  UNE  ACCUSATION  DE  DÉLIT  DE 
DÉSOBÉISSANCE INDIRECTE.  UNE VIOLATION PEUT AUSSI VOUS RENDRE PASSIBLE DE POURSUITES ET DE SANCTIONS PÉNALES CONFORMÉMENT AU 
CODE  PÉNAL  DE  PENNSYLVANIE.    UNE  VIOLATION  DE  CETTE  ORDONNANCE  PEUT  ENTRAÎNER  LA  RÉVOCATION  DU  PERMIS  DE  GARDE,  EXIGEANT  LA 
REMISE  IMMÉDIATE  DE  VOS  ARMES  À  FEU,  AUTRES  ARMES,  OU  MUNITIONS  AU  SHÉRIF  OU  AUX  FORCES  DE  L’ORDRE  COMPÉTENTES.    LA  PARTIE 
DEMANDERESSE ACCEPTE QUE TOUT CONTACT DE LA PART DE LA PARTIE DÉFENDERESSE N'INFIRME PAS LA VALIDITÉ DE CETTE ORDONNANCE, QUI 
NE  PEUT  ÊTRE  MODIFIÉE  QU'EN  DÉPOSANT  LES  DOCUMENTS  JURIDIQUES  APPROPRIÉS  À  CET  EFFET  ET  SUR  ORDONNANCE  SUPPLÉMENTAIRE  DE  CE 
TRIBUNAL.  23 Pa C.S. §6108(g). 

ETTE  ORDONNANCE  EST  EXÉCUTOIRE  DANS  LES  CINQUANTE  (50)  ÉTATS,  LE  DISTRICT  DE  COLUMBIA,  LES  TERRES  TRIBALES,  LES  TERRITOIRES 
AMÉRICAINS ET LE COMMONWEALTH DE PORTO RICO CONFORMÉMENT À LA LOI DITE « VIOLENCE AGAINST WOMEN ACT » (LOIS SUR LA VIOLENCE CONTRE 
LES FEMMES), 18 U.S.C.  §2265. SI VOUS VOYAGEZ HORS DE L’ÉTAT ET VIOLEZ INTENTIONNELLEMENT CETTE ORDONNANCE, VOUS POUVEZ FAIRE L’OBJET 
D’UNE  PROCÉDURE  PÉNALE  FÉDÉRALE  CONFORMÉMENT  À  CETTE  LOI.    18  U.S.C.  §§2261-2262.    SI  VOUS  POSSÉDEZ  UNE  ARME  À  FEU  OU  DES  MUNITIONS 
QUELCONQUES,  IL  EST  POSSIBLE  QUE  VOUS  SOYEZ  INCULPÉ  DE  DÉLIT  PÉNAL  AU  NIVEAU  FÉDÉRAL,  MÊME  SI  CETTE  ORDONNANCE  PRONONCÉE  EN 
PENNSYLVANIE NE VOUS INTERDIT PAS EXPRESSÉMENT DE POSSÉDER DES ARMES À FEU OU DES MUNITIONS.  18 U.S.C. §922(g)(8), OU DE DÉLIT PÉNAL AU 
NIVEAU DE L’ÉTAT SELON 18 PA.C.S. §6105. 

ENGLISH/FRENCH PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 2 of 9 / Page 2 sur 9 

AOPC Rev. 4-2019 

  P

   

   

   

  A

  _

  _

  A

     _

  L

  L

  D

  C

défenderesse  

défenderesse. 

défenderesse. 

 

FINAL PROTECTION FROM ABUSE ORDER  
ORDONNANCE DÉFINITIVE DE PROTECTION CONTRE LES MAUVAIS TRAITEMENTS  
 

CHECK ALL THAT APPLY: 
Plaintiff or Protected Person(s) is/are: 

COCHEZ TOUTES LES RÉPONSES APPLICABLES : 
La Partie demanderesse ou la ou les Personnes Protégées sont : 

  spouse or former spouse of Defendant 

  époux/épouse ou ex-époux/ex-épouse de la Partie défenderesse 

  parent of a child with Defendant 
  current or former sexual or intimate partner with Defendant 

  parent d'un enfant avec la Partie défenderesse 
  partenaire ou ex-partenaire sexuel(le) ou intime avec la Partie 

  child of Plaintiff 
  child of Defendant 
  family member related by blood (consanguinity) to 

  enfant de la Partie demanderesse 
  enfant de la Partie défenderesse 
  membre de la famille par le sang (consanguin) de la Partie 

Defendant 

  family member related by marriage or affinity to Defendant 

  membre de la famille par mariage ou alliance de la Partie 

  sibling (person who shares parenthood) of Defendant 

  frère ou sœur (personne avec lien de parenté) de la Partie 

Defendant was served, in accordance with Pa. R.C.P. No. 
1930.4 and provided notice of the time, date, and location of 
the hearing scheduled in this matter. 

défenderesse 
La Partie défenderesse a été signifiée, conformément à Pa. R.C.P. 
nº 1930.4 et avisée de l’heure, de la date, et de l’endroit de 
l’audience prévue pour cette affaire. 

AND NOW, this ____ day of __________, 20___, the court 
having jurisdiction over the parties and the subject matter, it 
is ORDERED, ADJUDGED, AND DECREED as follows: 

ET À PRÉSENT, ce ____ jour de __________ 20___, le tribunal 
étant compétent pour entendre les parties et connaître de l’affaire, 
il est ORDONNÉ, ADJUGÉ, ET DÉCRÉTÉ ce qui suit : 

This order is entered by (check one) 

Cette ordonnance est contractée (cocher une case) 

  By Agreement 
  By Agreement without an admission 
  After a hearing and decision by the Court 
  After Hearing at which Defendant was not present, despite 
proper service being made  
  By Default  

  Par entente 
  Par entente sans aucune admission 
  Après une audience et décision du Tribunal 
  Après une audience à laquelle la Partie défenderesse n’était pas 
présente, en dépit d’une notification en bonne et due forme 
  Par défaut (sans comparution de la Partie défenderesse)  

Sans prendre en considération la manière dont cette ordonnance 
a été rendue, il s’agit d’une ordonnance définitive du tribunal, 
pleinement exécutoire conformément à la loi sur la protection 
contre les mauvais traitements.  

emarque : Cet espace est prévu pour permettre 1) les 

constations générales, par le tribunal, d’abus ; 2) l’insertion des 
termes selon lesquels l’ordonnance a été contractée (par exemple 
si l’ordonnance a été contractée avec le consentement des 
Parties, ou si la Partie défenderesse, bien qu’ayant été notifiée en 
bonne et due forme, ne s’est pas présentée à l’audience, ou si les 
raisons invoquées par le Partie demanderese dans le but de 
requérir une ordonnance définitive de protection contre les 
mauvais traitements (PFA) ont été réfutées) ; ou 3) des 
informations qui auraient pu servir aux forces de l’ordre (par 
exemple si une arme à feu ou autre arme était impliquée dans 
l’incident d’abus ou si la Partie défenderesse est considérée 
comme armée et dangereuse). 

 

  R

   

 

ithout regard as to how this order was entered, this is a 
final order of court subject to full enforcement pursuant to 
the Protection from Abuse Act. 

ote: Space is provided to allow for 1) the court's general 

findings of abuse; 2) inclusion of the terms under which 
the order was entered (e.g., that the order was entered with 
the consent of the parties, or that Defendant, though 
properly served, failed to appear for the hearing, or the 
reasons why the plaintiff's request for a final PFA order 
was denied); or 3) information that may be helpful to law 
enforcement (e.g., whether a firearm or other weapon was 
involved in the incident of abuse or whether Defendant is 
believed to be armed and dangerous). 

 

  

  

  W

    N

         

 

ENGLISH/FRENCH PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 3 of 9 / Page 3 sur 9 

AOPC Rev. 4-2019 

 Plaintiff's request for a final protection order is denied.

 OR 
 Plaintiff's request for a final protection order is granted.

 La demande de la Partie demanderesse d’une ordonnance
définitive de protection a été rejetée.
OU
 La Partie demanderesse se voit accorder une ordonnance

définitive de protection.

 1. Defendant shall not abuse, stalk, harass, threaten, or

attempt or threaten to use physical force against Plaintiff
or any other protected person in any place where they 
might be found. 

 1. La Partie défenderesse ne peut pas abuser, maltraiter, harceler,
menacer, ou menacer de tenter d’utiliser une force physique contre la
Partie demanderesse ou à toute autre personne protégée où qu’elles
soient.

 2. Defendant is completely evicted and excluded from the

 2. La Partie défenderesse est tout à fait expulsée et exclue du

residence at
______________________________________________ 

(Non-confidential address from which Defendant is excluded)

______________________________________________ 

domicile situé au
_________________________________________________ 
(adresse non confidentielle d’où est exclue la Partie défenderesse)
__________________________________________________ 

or any other residence where Plaintiff or any other person 
protected under this order may live. Exclusive possession 
of the residence is granted to Plaintiff. Defendant shall 
have no right or privilege to enter or be present on the 
premises of Plaintiff or any other person protected under 
this order. 

ou de tout autre domicile permanent ou temporaire où la Partie 
demanderesse ou toute autre personne protégée par cette 
Ordonnance pourrait habiter. La Partie demanderesse se voit 
accorder la possession exclusive du domicile. La Partie 
défenderesse n’aura ni le droit, ni le privilège d’entrer ou d’être 
présente sur les lieux où se trouve la Partie demanderesse ou 
toute autre personne protégée par cette ordonnance. 

 On

 Le

_______________________________________________ 
(Date and time) 

_________________________________________________ 

(Date et heure) 

Defendant may enter the residence to retrieve his/her 
clothing and other personal effects, provided that 
Defendant is in the company of a law enforcement 
officer or sheriff when such retrieval is made and 
(insert any other conditions): ___________________ 
___________________________________________ 

 3. Except as provided in Paragraph 5 of this order,
Defendant is prohibited from having ANY CONTACT
with Plaintiff, either directly or indirectly, or any other
person protected under this order, at any location,
including but not limited to any contact at Plaintiff's
school, business, or place of employment. Defendant is
specifically ordered to stay away from the following
locations for the duration of this order:

______________________________________________ 
______________________________________________ 
______________________________________________ 

 4. Except as provided in Paragraph 5 of this order,
Defendant shall not contact Plaintiff, either directly or
indirectly, or any other person protected under this order,
by telephone or by any other means, including through
third persons.

La Partie défenderesse peut entrer au domicile pour récupérer 
ses vêtements et autres effets personnels sous réserve que la 
Partie défenderesse soit en compagnie d’un officier de police ou 
d’un shérif lors de ladite récupération et (insérer d'autres 
conditions) : ______________________________________ 

_________________________________________________ 

 3. Sauf dans les cas stipulés dans tout Paragraphe 5 relatif à la

garde temporaire des enfants établie dans cette ordonnance
TOUT CONTACT direct ou indirect de la Partie défenderesse 
avec la Partie demanderesse ou avec toute autre personne 
protégée par cette ordonnance est interdit, à tout endroit, 
notamment l’école, l’entreprise, ou le lieu de travail de la Partie 
demanderesse. Il est spécifiquement ordonné à la Partie 
défenderesse de ne pas fréquenter les endroits suivants pendant 
la durée de l’ordonnance : 

      __________________________________________________ 
__________________________________________________ 
__________________________________________________ 

 4. Sauf dans les cas stipulés dans tout Paragraphe 5 de cette

ordonnance, relatif à la garde temporaire des enfants établie dans
cette ordonnance, il est interdit à la Partie défenderesse de 
contacter la Partie demanderesse, soit directement ou 
indirectement, ou toute autre personne protégée par cette 
ordonnance par téléphone ou par tout autre moyen, notamment 
par le biais de tiers.  

 5. Temporary custody of the minor children, (names of
the children subject to the provision of this paragraph)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
      shall be as follows: 

 5. La garde temporaire des enfants mineurs, (noms des enfants
soumis aux dispositions de ce paragraphe)

_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 

 sera établie comme suit : 

ENGLISH/FRENCH PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 4 of 10 / Page 4 sur 10  

AOPC Rev. 4-2019 

Check all that apply: 
 

Cochez toutes les réponses applicables : 
 

_____________________________________________ 
(State to whom primary physical custody is awarded; state terms of 
partial custody or visitation, if any) 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

       ___________________________________________ 

(Déclarez à qui est attribuée la garde physique des enfants ; mentionnez les  
conditions de garde partielle ou de visite, le cas échéant) 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 

 There is a current custody order as to the

children of the parties:

__________________________________________________ 

__________________________________________________ 
(County Court and docket number) 

 Il existe actuellement une ordonnance attributive de garde

pour les enfants des parties.

______________________________________________________ 

_____________________________________________________

(No du tribunal de première instance et du dossier) 

 A custody petition is pending.

 Un recours de garde est en instance.

 A hearing is scheduled for

 Une audience est prévue le

_____________________________________________ 

______________________________________________

(Date, time and location) 

(Date, heure et endroit)

 THIS ORDER SHALL NOT SUPERSEDE THE 
CURRENT CUSTODY ORDER 

 CETTE ORDONNANCE N’A PAS PRÉSÉANCE SUR 
L’ORDONNANCE ATTRIBUTIVE DE GARDE ACTUELLE 

 THIS ORDER SUPERSEDES ANY PRIOR 
ORDER RELATING TO CHILD CUSTODY 

The custody provisions of Paragraph 5 of this order 
are temporary. Either party may initiate custody 
proceedings pursuant to the custody statute at 23 
Pa.C.S. §§ 5321— 5340. Any valid custody order 
entered after the final Protection From Abuse order 
supersedes the custody provisions of this order. 

 CETTE ORDONNANCE A PRÉSÉANCE SUR TOUTE 
ORDONNANCE PRÉALABLE CONCERNANT LA 
GARDE DES ENFANTS. 

Les dispositions de garde du Paragraphe 5 de la présente 
ordonnance sont temporaires. Chacune des Parties peut 
entreprendre des procédures de garde en application des 
statuts de garde selon Pa.C.S. §§ 5321-5340. Toute décision 
conforme à la loi enregistrée après l’ordonnance définitive 
de protection contre les mauvais traitements supplante les 
dispositions de garde de la présente ordonnance. 

 6. FIREARMS, OTHER WEAPONS, OR AMMUNITION

 6. RESTRICTIONS RELATIVES AUX ARMES À FEU,

RESTRICTIONS

Check all that apply: 

AUTRES ARMES, OU MUNITIONS

Cochez toutes les réponses applicables : 

 Defendant is prohibited from possessing or acquiring
any firearms for the duration of this order.

 Il est interdit à la Partie demanderesse de posséder ou
acquérir des armes à feu pendant la durée de cette
ordonnance.

 Defendant shall relinquish to the sheriff or the
appropriate law enforcement agency the following firearm
licenses owned or possessed by Defendant:
_____________________________________________

 La Partie défenderesse doit remettre au shérif ou aux
forces de l’ordre compétentes, les permis de port d’armes à
feu qu’elle possède ou a en sa possession:
_____________________________________________

_____________________________________________ 

_____________________________________________ 

_____________________________________________ 

_____________________________________________ 

 Defendant is directed to relinquish to the sheriff or the
appropriate law enforcement agency any firearm, other
weapon, or ammunition listed in Attachment A to the
Final Order, which is incorporated herein by reference.

Defendant may relinquish any firearms, other weapons, or 
ammunition to the sheriff or the appropriate law enforcement 
agency. As an alternative, Defendant may either relinquish 
firearms, other weapons, or ammunition to a third party 

ENGLISH/FRENCH PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

 La Partie demanderesse reçoit l’ordre de remettre au
shérif ou aux forces de l’ordre compétentes, toute arme à
feu, autre arme, ou munitions énumérées sur la liste de
l’Annexe A jointe à l’Ordonnance définitive, qui est
incorporée dans la présente par référence.

La Partie défenderesse peut remettre toute arme à feu, autre arme, 
ou munitions au shérif ou aux forces de l’ordre compétentes. À 
défaut, la Partie défenderesse peut soit remettre toute arme à feu, 

Page 5 of 10 / Page 5 sur 10  

AOPC Rev. 4-2019 

provided Defendant and the third party first comply with all 
the requirements to obtain a safekeeping permit, or 
relinquish firearms, other weapons, or ammunition to a 
licensed firearms dealer for consignment sale, lawful 
transfer, or safekeeping pursuant to 23 Pa. C.S. §6108.2(e). 
Defendant must relinquish any firearm, other weapon, 
ammunition, or firearm license ordered to be relinquished no 
later than 24 hours after service of this order. Failure to 
timely relinquish any firearm, other weapon, ammunition, or 
any firearm license ordered to be relinquished shall result in 
a violation of this order and may result in criminal conviction 
under the Uniform Firearms Act, 18 Pa. C.S. §6105. 

autre arme ou munitions à un tiers, sous réserve que la Partie 
défenderesse et le tiers satisfassent d’abord à toutes exigences 
d’obtention d’un permis de garde, soit remettre ses armes à feu, 
autres armes, ou munitions à un négociant en armes à feu autorisé 
pour une vente en consignation, un transfert légal ou une garde, 
conformément à 23 Pa. C.S. §6108.2(e). La Partie demanderesse 
doit remettre toute arme à feu, autre arme, munition, ou autre 
permis de port d'arme dont elle a l’ordre de se dessaisir 24 heures au 
plus tard après la signification de cette ordonnance. Tout 
manquement à la remise dans les délais impartis de toute arme à 
feu, autre arme, munition ou permis de port d’armes quelconque 
constituera une violation de cette ordonnance et pourrait donner lieu 
à une condamnation criminelle selon la loi dite « Uniform Firearms 
Act » (loi uniforme sur les armes à feu) 18 Pa.C.S. §6105. 

 7. Any firearm delivered to the sheriff or the appropriate 
law enforcement agency or transferred to a licensed 
firearm dealer or a qualified third party, who satisfies the 
procedural and substantive requirements to obtain a 
safekeeping permit issued under 23 Pa C.S.  §6108.3 
pursuant to this order or the temporary order, shall not be 
returned to Defendant until further order of court or as 
otherwise provided by law. 

 
 8. The Pennsylvania State Police, the municipal police, or 

the sheriff shall accompany Plaintiff to his or her 
residence to retrieve personal belongings. 

 
 7.  Toute arme à feu remise au shérif, ou aux forces de l’ordre 

compétentes, ou transférée à un négociant en armes autorisé ou à 
un tiers qualifié qui satisfait aux exigences procédurales et de 
fond d’obtention d’un permis de garde selon 23 Pa C.S. §6108.3, 
conformément à la présente ordonnance ou à l’ordonnance 
temporaire, ne sera rendue à la Partie défenderesse qu'après une 
nouvelle ordonnance du tribunal ou selon d'autres conditions 
stipulées par la loi. 

 
 8. La State Police de Pennsylvanie, la police municipale, ou le 
shérif devront accompagner la Partie demanderesse à son 
domicile afin d’y récupérer ses affaires personnelles. 

 9. The following additional relief is granted as authorized 

 9. La mesure de redressement supplémentaire suivante est 

by §6108 of the Act: 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

accordée comme autorisé par §6108 de la Loi : 

  ________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 

 Defendant is prohibited from stalking, as 
defined in 18 Pa. C.S. §2709.1, or harassing, as 
defined in 18 Pa. C.S. §2709, the following family  
and household members of Plaintiff: 

 Il est interdit à la Partie défenderesse de traquer, tel 
que défini dans18 Pa.C.S. §2709.1, ou de harceler, tel 
que défini dans18 Pa.C.S. §2709, les membres suivants 
de la famille et du ménage de la Partie demanderesse : 

Name / Nom 

Address / Adresse 

 
 
 

Relationship to Plaintiff / 
Relation vis-à-vis de la Partie 
demanderesse 

 
 
 

 Other relief:  
__________________________________________ 
__________________________________________
__________________________________________ 

 Autre mesure de redressement : 
_____________________________________________ 
_____________________________________________
_____________________________________________ 

 10. Defendant is directed to pay temporary support for:  

 10. Il est ordonné à la Partie défenderesse de payer une pension 

_________________________________________________ 
(Names of the persons for whom support is to be paid) 

as follows: 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
(Amount, frequency and other terms and conditions of the Support Order) 

This order for support shall remain in effect until a final support order is 
entered by this court.  However, this order shall lapse automatically if 
Plaintiff does not file a complaint for support with the Domestic 
Relations Section of the court within two weeks of the date of this 
order.  The amount of this temporary order does not necessarily reflect 
Defendant's correct support obligation, which shall be determined in 
accordance with the guidelines at the support hearing.  Any adjustments 
in the final amount of support shall be credited, retroactive to this date, 
to the appropriate party. 
ENGLISH/FRENCH PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

alimentaire temporaire pour :  
________________________________________________ 
 (Noms des personnes auxquelles une pension alimentaire devra être payée) 
comme suit : 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
(Montant, fréquence et autres conditions de l’Ordonnance relative à la 
pension alimentaire) 

Cette ordonnance de pension alimentaire restera en vigueur jusqu’à ce qu’une 
ordonnance définitive soit rendue par ce tribunal.  Cependant, cette ordonnance 
expirera automatiquement si la Partie demanderesse ne dépose pas une plainte p
pension alimentaire à la Section des Relations familiales du tribunal dans les de
semaines qui suivent cette ordonnance.  Le montant de cette ordonnance tempo
ne reflète pas nécessairement l’obligation correcte de pension alimentaire, qui s
déterminée, conformément aux directives, lors de l'audience relative aux pensio  
alimentaires.  Tous ajustements du montant définitif de la pension alimentaire s
crédités, rétroactivement, jusqu’à cette date, à la partie appropriée. 

 

 

 

 

 

Page 6 of 10 / Page 6 sur 10  

AOPC Rev. 4-2019 

  

 

 

 

 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

U 

  O

   

  d

 (b) Comme cette ordonnance est rendue à la suite 

d’une procédure contestée ou d’une audience à laquelle la 
Partie défenderesse n’était pas présente bien qu’elle ait 
reçu un exemplaire de la Requête de Protection contre 
Mauvais Traitements et une notification de la date, de 
l’heure et de l’endroit de l’audience, il est ordonné à la 
Partie défenderesse de payer une surtaxe de 100 dollars 
au tribunal, qui sera répartie de la manière établie dans 23 
Pa. C.S. §6106(d).  

 (c) Sur présentation de raison légitime ou de preuves 
selon lesquelles la Partie défenderesse est incapable de 
payer, le tribunal renonce à faire payer les coûts de cette 
procédure. 

 

   

Partie défenderesse. 

 (b) Because this order followed a contested 

proceeding, or a hearing at which the Defendant was not 
present, despite being served with a copy of the petition, 
temporary order and notice of the date, time and place of 
the hearing, Defendant is ordered to pay an additional 
$100 surcharge to the court, which shall be distributed in 
the manner set forth in 23 Pa. C.S. §6106(d). 
  
 

 (c) Upon a showing of good cause or finding that 
Defendant is unable to pay, the costs of this action are 
waived. 

Defendant. 

 

   

 11.   (a) The costs of this action are imposed on 

 11.   (a) Les coûts de cette procédure sont imposés à la 

 12. Defendant shall pay $ ____________ to Plaintiff by 

___________________ as compensation for Plaintiff’s  
 
out-of-pocket losses, which are as follows: 

       (Date) 

_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

 An installment Schedule is ordered as follows: 

____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

                                                                    (Date) 

 12.  La Partie défenderesse versera  ____________ dollars à la 
Partie demanderesse d’ici au _____________________  
 
à titre de compensation pour les pertes encourues par la 
Partie demanderesse qui sont les suivantes : 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

 Un calendrier de paiements échelonnés est ordonné 
comme suit : 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

 Plaintiff is granted leave to present a petition, with 
appropriate notice to Defendant, to _________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
      (Insert name of Judge or court to which the petition should be presented) 

 La Partie demanderesse est autorisée à présenter une requête, 

avec un préavis suffisant, à la Partie défenderesse, devant 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
      (Insérer le nom du Juge ou du tribunal où la requête doit être présentée) 

equesting recovery of out-of-pocket losses. The  
petition shall include an exhibit itemizing all claimed  
out-of-pocket losses, copies of all bills and estimates of  
repair, and an order scheduling a hearing. No fee shall  
be required by the prothonotary’s office for the filing of 
this petition. 

 
 13. THIS ORDER SUPERSEDES ANY PRIOR 

PROTECTION FROM ABUSE ORDER OBTAINED BY 
THE SAME PLAINTIFF AGAINST THE SAME 
DEFENDANT. 

emandant le remboursement des pertes encourues. La  
requête devra comprendre une pièce à conviction   
détaillant toutes les pertes encourues, avec copies de  
toutes les factures et devis de réparation, et une ordonnance 
prévoyant une audience. Aucun frais ne sera exigé par le 
bureau du protonotaire pour la déposition de cette requête. 

 
 13. CETTE ORDONNANCE A PRÉSÉANCE SUR TOUTE 
ORDONNANCE DE PROTECTION CONTRE LES 
MAUVAIS TRAITEMENTS PRÉALABLE OBTENUE 
PAR LA MÊME PARTIE DEMANDERESSE CONTRE 
LA MÊME PARTIE DÉFENDERESSE. 

ENGLISH/FRENCH PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 7 of 10 / Page 7 sur 10  

AOPC Rev. 4-2019 

 

  _

R 

  O

   

  r

 

 

 

 

 14. All provisions of this order shall expire

 14. Toutes les dispositions de cette ordonnance expirent

  (Check one): 

 (Cochez une seule case) : 

 in _________________, on _________________

 (Days, months or years)

(Date) 

 dans _________________, le _________________

(Jours, mois ou années)  

    (Date) 

OR 

OU 

 in three years on
__________________________________________.

(Expiration Date)

 dans trois ans, le
____________________________________________.
(Date de péremption)

NOTICE TO DEFENDANT 

DEFENDANT IS HEREBY NOTIFIED THAT FAILURE TO OBEY THIS ORDER MAY RESULT IN ARREST AS SET 

FORTH IN 23 PA.C.S. § 6113 AND THAT VIOLATION OF THE ORDER MAY RESULT IN A CHARGE OF INDIRECT 
CRIMINAL CONTEMPT AS SET FORTH IN 23 PA.C.S. § 6114. VIOLATION MAY ALSO SUBJECT YOU TO PROSECUTION 
AND CRIMINAL PENALTIES UNDER THE PENNSYLVANIA CRIMES CODE. A VIOLATION OF THIS ORDER MAY 
RESULT IN THE REVOCATION OF THE SAFEKEEPING PERMIT, WHICH WILL REQUIRE THE IMMEDIATE 
RELINQUISHMENT OF YOUR FIREARMS, OTHER WEAPONS, AND AMMUNITION TO THE SHERIFF OR THE 
APPROPRIATE LAW ENFORCEMENT AGENCY. PLAINTIFF’S CONSENT TO CONTACT BY DEFENDANT SHALL NOT 
INVALIDATE THIS ORDER, WHICH CAN ONLY BE MODIFIED BY FURTHER ORDER OF COURT. 23 Pa. C.S. §6108(g). 

THIS ORDER IS ENFORCEABLE IN ALL FIFTY (50) STATES, THE DISTRICT OF COLUMBIA, TRIBAL LANDS, 

US TERRITORIES, AND THE COMMONWEALTH OF PUERTO RICO UNDER THE VIOLENCE AGAINST WOMEN ACT, 18 
U.S.C. §2265. IF YOU TRAVEL OUTSIDE OF THE STATE AND INTENTIONALLY VIOLATE THIS ORDER, YOU MAY BE 
SUBJECT TO FEDERAL CRIMINAL PROCEEDINGS UNDER THAT ACT. 18 U.S.C. §§2261-2262. IF YOU POSSESS A 
FIREARM OR ANY AMMUNITION WHILE THIS ORDER IS IN EFFECT, YOU MAY BE CHARGED WITH A FEDERAL 
CRIMINAL OFFENSE EVEN IF THIS PENNSYLVANIA ORDER DOES NOT EXPRESSLY PROHIBIT YOU FROM 
POSSESSING FIREARMS OR AMMUNITION UNDER 18 U.S.C. §922(g)(8) OR STATE CRIMINAL OFFENSES AND STATE 
CRIMINAL PENALTIES UNDER 18 PA.C.S. § 6105. 

AVIS À LA PARTIE DÉFENDERESSE 
LA  PARTIE  DÉFENDERESSE  EST  NOTIFIÉE  PAR  LA  PRÉSENTE  QUE  LE  NON-RESPECT  DE  CETTE  ORDONNANCE 
POURRAIT  RÉSULTER  EN  UNE  ARRESTATION  SELON  23  PA.C.S.  §  6113  ET  QUE  TOUTE  VIOLATION  DE  CETTE 
ORDONNANCE  POURRAIT  RÉSULTER  EN  UN  DÉLIT  PÉNAL  DE  DÉSOBÉISSANCE  INDIRECTE  SELON  23  PA.C.S. 
§6114.  UNE  VIOLATION  DE  CETTE  ORDONNANCE  PEUT  DONNER  LIEU  À  VOTRE  ARRESTATION  POUR  DÉLIT  DE
DÉSOBÉISSANCE  INDIRECT,  QUI  EST  PUNISSABLE  D’UNE  AMENDE  POUVANT  ATTEINDRE  1 000  DOLLARS  ET  D’UNE
PEINE  DE  PRISON  POUVANT  ATTEINDRE  SIX  MOIS.  23  Pa  C.S.  §  6114.    UNE  VIOLATION  PEUT  AUSSI  VOUS  RENDRE
PASSIBLE  DE  POURSUITES  ET  DE  SANCTIONS  PÉNALES  CONFORMÉMENT  AU  CODE  PÉNAL  DE  PENNSYLVANIE.  UNE
VIOLATION  DE  CETTE  ORDONNANCE  PEUT  PROVOQUER  LA  RÉVOCATION  DU  PERMIS  DE  GARDE,  EXIGEANT  LA
REMISE IMMÉDIATE DE VOS ARMES À FEU, AUTRES ARMES ET MUNITIONS AU SHÉRIF, OU AUX FORCES DE L’ORDRE
COMPÉTENTES.  LA  PARTIE  DEMANDERESSE  ACCEPTE  QUE  TOUT  CONTACT  DE  LA  PART  DE  LA  PARTIE
DÉFENDERESSE  N'INFIRME  PAS  LA  VALIDITÉ  DE  CETTE  ORDONNANCE,  QUI  NE  PEUT  ÊTRE  MODIFIÉE  QU'EN
DÉPOSANT LES DOCUMENTS JURIDIQUES APPROPRIÉS À CET EFFET ET SUR ORDONNANCE SUPPLÉMENTAIRE DE CE
TRIBUNAL. 23 Pa C.S. §6108(g).

CETTE  ORDONNANCE  EST  EXÉCUTOIRE  DANS  LES  CINQUANTE  (50)  ÉTATS,  LE  DISTRICT  DE  COLUMBIA,  LES 
TERRES  TRIBALES,  LES  TERRITOIRES  AMÉRICAINS  ET  LE  COMMONWEALTH  DE  PORTO  RICO  CONFORMÉMENT  À  LA 
LOI  DITE  « VIOLENCE  AGAINST  WOMEN  ACT »  (LOI  SUR  LA  VIOLENCE  CONTRE  LES  FEMMES),  18  U.S.C.  SI  VOUS 
VOYAGEZ  HORS  DE  L’ÉTAT  ET  VIOLEZ  INTENTIONNELLEMENT  CETTE  ORDONNANCE,  VOUS  POUVEZ  FAIRE  L’OBJET 
D’UNE PROCÉDURE PÉNALE CONFORMÉMENT À CETTE LOI. 18 U.S.C. §§2261-2262.  SI VOUS POSSÉDEZ UNE ARME À 
FEU  OU  DES  MUNITIONS  QUELCONQUES  PENDANT  QUE  CETTE  ORDONNANCE  EST  EN  VIGUEUR,  IL  EST  POSSIBLE 
QUE  VOUS  SOYEZ  INCULPÉ  D’UN  DÉLIT  DE  DROIT  PÉNAL  AU  NIVEAU  FÉDÉRAL,  MÊME  SI  CETTE  ORDONNANCE 
PRONONCÉE  EN  PENNSYLVANIE  NE  VOUS  INTERDIT  PAS  EXPRESSÉMENT  DE  POSSÉDER  DES  ARMES  À  FEU  OU  DES 
MUNITIONS. SELON 18 U.S.C. §922(g)(8) OU D’UN DÉLIT DE DROIT PÉNAL AU NIVEAU DE L’ÉTAT ET D’INFRACTIONS 
PÉNALES AU NIVEAU DE L’ÉTAT OU DES SANCTION PÉNALES SELON 18 PA.C.S. §6105  

ENGLISH/FRENCH PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 8 of 10 / Page 8 sur 10  

AOPC Rev. 4-2019 

 
NOTICE TO SHERIFF, POLICE, AND LAW ENFORCEMENT OFFICIALS 
 

The police and sheriff who have jurisdiction over Plaintiff's residence OR any location where a violation of this 

 
order occurs OR where Defendant may be located, shall enforce this order. The court shall have jurisdiction over any 
indirect criminal contempt proceeding, either in the county where the violation occurred or where this protective order 
was entered. An arrest for violation of Paragraphs 1 through 7 of this order may be without warrant, based solely on 
probable cause, whether or not the violation is committed in the presence of the police or any sheriff. 23 Pa. C.S. §6113. 
 

Subsequent to an arrest, and without the necessity of a warrant, the police officer or sheriff shall seize all firearms, 

other weapons, and ammunition in Defendant's possession that were used or threatened to be used during the violation of 
the protection order or during prior incidents of abuse and any other firearms in Defendant's possession.  
 

The______________________________________________________________________________________ 

shall maintain possession of firearms, other weapons, or ammunition until further order of the court. 

(Insert the appropriate name or title) 

   

When Defendant is placed under arrest for violation of the order, Defendant shall be taken to the appropriate authority or 
authorities before whom Defendant is to be arraigned. A "Complaint for Indirect Criminal Contempt" shall then be 
completed and signed by the police officer, sheriff, OR Plaintiff. Plaintiff's presence and signature are not required to file 
this complaint. 

If sufficient grounds for violation of this order are alleged, Defendant shall be arraigned, bond set, if appropriate, 

and both parties given notice of the date of the hearing. 
 

 
AVIS AU SHÉRIF, À LA POLICE, ET AUX RESPONSABLES DE L’APPLICATION DE LA LOI 
 

 
Cette ordonnance doit être appliquée par le poste de police ou le shérif dont la juridiction comprend le domicile de la Partie 
demanderesse OU tout lieu où une violation de cette ordonnance survient OU l’endroit où peut se trouver la Partie défenderesse. Le 
tribunal est compétent pour connaître de toute procédure pour délit de désobéissance indirect, soit dans le comté ou la 
violation s’est produite, soit à l’endroit où cette ordonnance de protection a été rendue. Un arrêt pour violation des 
Paragraphes 1 à 7 de cette ordonnance peut être effectué sans mandat, sur la seule base d'un motif raisonnable, que la 
violation ait ou non été commise en présence d'un officier de police, ou d’un shérif. 23 Pa C.S. §6113. 
 

Après une arrestation, l'officier de police ou le shérif saisiront toutes les armes à feu, autres armes, et munitions 

en possession de la Partie défenderesse qui ont été utilisées ou que l'on a menacé d'utiliser pendant la violation de 
l'ordonnance de protection ou au cours d'incidents antérieurs de mauvais traitements et toutes autres armes à feu en 
possession de la Partie défenderesse.  
 

Le ______________________________________________________________________________________ 

restera en possession des armes à feu, autres armes, ou munitions jusqu’à une autre ordonnance du tribunal. 

(Insérer le nom ou titre approprié) 

i elle est arrêtée pour violation de l’ordonnance, la Partie défenderesse sera amenée devant les autorités compétentes ou 
les autorités devant lesquelles elle doit être traduite en justice. Une « Plainte pour délit de désobéissance indirect » sera 
remplie et signée par l’officier de police, le shérif OU la Partie demanderesse. La présente et la signature de la Partie 
demanderesse ne sont pas obligatoires pour déposer cette plainte. 

Si des raisons suffisantes de violation de cette ordonnance sont alléguées, la Partie défenderesse sera traduite en 

justice, une caution sera fixée, le cas échéant, et les deux parties seront avisées de la date de l’audience. 
 

   

  S

   

           

ENGLISH/FRENCH PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 9 of 10 / Page 9 sur 10  

AOPC Rev. 4-2019 

Y THE COURT / PAR LE TRIBUNAL, 

________________________________________ 

  B

    _

_________________________________________ 

Judge / Juge 

   

Date / Date 

his order was entered pursuant to the consent of Plaintiff and Defendant: 

Cette ordonnance a été rendue conformément au consentement de la Partie demanderesse et de la Partie défenderesse : 

______________________________________________ 
Plaintiff’s signature (Signature de la Partie demanderesse) 

_____________________________________________ 
Defendant's signature (Signature de la Partie défenderesse) 

______________________________________________ 

 
Attorney for Plaintiff’s signature 
(Signature de l’avocat de la Partie demanderesse 

 

 
 

_____________________________________________ 
Attorney for Defendant’s signature 
(Signature de l’avocat de la Partie défenderesse) 

    T

  _

    _

ENGLISH/FRENCH PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 10 of 10 / Page 10 sur 10  

AOPC Rev. 4-2019