COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA  

នវែលននរដ្ឋ PENNSYLVANIA  
ុ
ម
ំ
ខ
COURT OF COMMON PLEAS 
លាការ COMMON PLEAS 
ុ
ត

County Of 
 ានធី 
ខ

 

 

LANDLORD: 

ាស់ដ្ី៖ 
ច
ម្
 

NAME and ADDRESS 

ខ ្ាោះ និង អាសយដ្ឋាន 

 

TENANT: 

កជួល៖ 
ន
អ្

VS. / ទល់នឹង 

NAME and ADDRESS 

ខ ្ាោះ និង អាសយដ្ឋាន 

 

 

Common Pleas Docket No. 
Common Pleas សំណ ំរ ឿងរេខ 

TENANT’S SUPERSEDEAS AFFIDAVIT (NON-
SECTION 8) FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1008C(2) 

លិខិតបញ្ជាក់ SUPERSEDEAS របស់អ្នកជួល  
(មិនវមន SECTION 8) វដ្លបានដ្ាក់ ស្សបតាម  
Pa.R.C.P.M.D.J. ខលខ 1008C(2) 

I, _________________________ 

__________________________________ 

(print name and address here), have filed a 

notice of appeal from a magisterial district court 

ំ _________________________ 
ខ

__________________________________  
(រ ្មោះជមអក្ស ពុម្ពធំនិងអមសយដ្ឋមនរ មទីរនោះ) 
បមនដ្មក្់រសចក្ដ

ីជូនដំណឹងអំពីបណដ

ឹងឧទធ ណ៍ម្ួយ

judgment awarding to my landlord possession of 

ច

ំរ មោះសមេក្ក្ម្ បស់តុលមកម ក្សុក្មមនសម្តថក្ិចច 

real property that I occupy, and I do not have 

ដដេផ្ដេ់សិទធ

ិឲ្យមចមស់ដី បស់ខ្

ំកមន់កមប់អចេនក្ទពយ 

the financial ability to pay the lesser of three 

times my monthly rent or the judgment for rent 

awarded by the magisterial district court. My 

total household income does not exceed the 

income limits set forth in the supplemental 

instructions for obtaining a stay pending appeal 

and I have completed an in forma pauperis 

(IFP) affidavit to verify this. I have/have not 

(cross out the one that does not apply) paid the 

rent this month. 

ដដេខ្

ំ ស់រ ម រ ើយខ្

ម្

ិនមមនសម្តថភមពខមង ិ ញ្ញវតថ

ក្

ំ 
ញងកម បង់ម្ួយតិចននចំនួនបីដងនលៃជួេក្បចមំដខ បស់ខ្

ឬក្៏សមេក្ក្ម្សក្មមប់កម ជួេដដេរចញរដ្មយ

ត

ុលមកម ក្សុក្មមនសម្តថក្ិចចរទ។ ចំណូេក្រួសម ស ុប

 បស់ខ្

ំម្ិនរេើសក្ក្ម្ិតចំណូេដដេបមនដចងក្ន

ញង

រសចក្ដ

ីដណនមំបដនថម្សក្មមប់កម បនត ស់រ ម ក្ន

ញងរពេ

ក្
ឹងឧទធ ណ៍រទ រ ើយខ្
ំពុង ង់ចមំកម សរក្ម្ចរេើបណដ
បមនបំរពញេិខិតបញ្ជមក្់ in forma pauperis (IFP) 
ំបមន/ម្ិនបមន (រូសរចមេ
រដើម្បីបញ្ជមក្់ពីបញ្ហមរនោះ។ ខ្

ម្

ួយដដេម្ិនក្តូវ) បង់នលៃជួេក្ន

ញងដខរនោះ។ 

 

 

   

         

 

 

 

្
ញ
ញ
ញ
ញ
ំ
ញ
ន
ញ
ញ
ញ
ំ
ញ
I verify that the statements made in this affidavit 

are true and correct to the best of my knowledge, 

information, and belief. I understand that false 

statements herein are made subject to the 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 

falsification to authorities. 

ខ

ំសូម្បញ្ជមក្់ថម រសចក្ដ

ីដលៃងដដេបមនរធវ

ើក្ន

ញងេិខិតបញ្ជមក្់

រនោះរឺពិតនិងក្តឹម្ក្តូវ រក្កមម្កម យេ់ដឹង ព័ត៌មមន 

ន

ិងជំរនឿេអបំផ្ុត បស់ខ្

ំ។ ខ្

ីដលៃងម្ិន
ញននកម ពិន័យរ មងតមម្ 18 Pa.C.S. § 

ំដឹងថម រមេ់រសចក្ដ

ព
ិតរឺជមក្ម្្វតថ
4904  មក្់ព័នធនឹងកម ផ្ដេ់នូវសក្ខ
អមជ្មធ ។ 

ីក្ម្្ដក្ៃងកៃមយដេ់

 

Date / កមេប ិរចេទ 

SIGNATURE OF TENANT /  តថរេខមអនក្ជួេ 

 

   

                     

                                                                                  A

OPC 312-08 (B) 

្
ញ
ញ
ញ