IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF _________________________ COUNTY 
TẠI TÒA ÁN XÉT XỬ RỘNG QUYỀN QUẬN _________________________________ 
 

No. / Số _________________________________ 

ROTECTION FROM ABUSE  
BẢO VỆ CHỐNG NGƯỢC ĐÃI 
 

  P

FAMILY COURT DIVISION 
BAN TÒA ÁN GIA ĐÌNH 
CIVIL ACTION 
DÂN SỰ TỐ TỤNG 
 

_____________________________________________ 

PLAINTIFF / NGUYÊN ĐƠN 

V./ KIỆN 

_____________________________________________ 
DEFENDANT / BỊ ĐƠN 
 

AFFIDAVIT  OF  SERVICE 
GIẤY CHỨNG THỆ ĐÃ TỐNG ĐẠT GIẤY TỜ 
 

I, _____________________________, the undersigned, 
hereby state that I served a copy of the Notice of Hearing and 
Order, Petition and Temporary Order in the above captioned 
action upon Defendant by handing the papers to: 

________________________________________________   

Tôi, _______________________, người ký tên dưới đây, 
theo đây xác nhận tôi đã tống đạt một bản sao của Thông 
Báo Điều Trần và Lệnh, Đơn Kiến Nghị và Lệnh Tạm 
Thời trong vụ việc nói trên cho Bị Đơn bằng cách trao các 
giấy tờ cho:  
_______________________________________________ 

at the following address:  

tại địa chỉ sau đây:  

________________________________________________, 

______________________________________________, 

__________________, Pennsylvania, ON THE ______ DAY 

__________________, Pennsylvania,VÀO NGÀY 

OF _____________________________, 20_____________ 

AT APPROXIMATELY __________ A.M. / P.M. 
  
I verify that the statements made in this Affidavit are true and 
correct.  I understand that false statements are made subject to 
the penalties of 18 Pa.C.S. §4904, relating to unsworn 
falsification to authorities. 

____THÁNG __________________, 20_____________ 
VÀO KHOẢNG __________ SÁNG / CHIỀU 

Tôi xác nhận những lời tuyên bố trong bản Chứng Thệ này 
là đúng và chính xác. Tôi hiểu rằng nếu trình bày man trá, 
tôi có thể phải chịu các hình phạt theo 18 Pa.C.S. §4904, 
liên quan tới hành động giả mạo không qua tuyên thệ với 
các giới chức có thẩm quyền.  

     

     

   

_______________________________________________ 
Signature / Chữ ký 

_______________________________________________ 
Address/Địa chỉ 
 
Date/Ngày: ____________________________________ 
 

HIS FORM MUST BE COMPLETED AND SIGNED BY THE PERSON WHO SERVES THE DEFENDANT WITH 
THE NOTICE OF HEARING AND ORDER, PETITION AND TEMPORARY ORDER.  IT MUST BE BROUGHT TO 
COURT ON THE HEARING DATE. 

ẪU GIẤY TỜ NÀY PHẢI ĐƯỢC ĐIỀN VÀ KÝ TÊN BỞI NGƯỜI TỐNG ĐẠT THÔNG BÁO ĐIỀU TRẦN VÀ LỆNH, 
ĐƠN KIẾN NGHỊ VÀ LỆNH TẠM THỜI CHO BỊ ĐƠN.  PHẢI MANG GIẤY NÀY TỚI TÒA ÁN VÀO NGÀY ĐIỀU TRẦN. 
 

ENGLISH/VIETNAMESE PFA Affidavit 
Pa. R.C.P. 1905(d) Rev. 11-08 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                           AOPC Rev. 6-2011 

 

  _

   

      _

   

    T

  M