IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY
JUÍZO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA DO CONDADO DE___________________

PLAINTIFF / AUTOR

CASE NO. / N.º DE PROCESSO

___________________________

_________________________

VS.

DEFENDANT / RÉU

___________________________

PROTECTION FROM ABUSE /
ORDEM  DE
ABUSO

PROTEÇÃO CONTRA

PETITION FOR PROTECTION OF
VICTIMS OF
SEXUAL VIOLENCE
SEXUAL VIOLENCE AGAINST A
MINOR CHILD
INTIMIDATION

PEDIDO DE PROTEÇÃO PARA VÍTIMAS
DE

VIOLÊNCIA SEXUAL
VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA
MENOR
INTIMIDAÇÃO

Plaintiff:

1.
__________________________________
First

Last Name

Middle

Autor:

1.
__________________________________
Sobrenome
Nome

Nome do meio

Plaintiff’s Address:
__________________________________

Endereço do autor:
__________________________________

Plaintiff’s  address 
pursuant to 42 Pa.C.S. § 62A11.

is  confidential

O endereço do autor é sigiloso de

acordo com a norma 42 Pa.C.S. § 62A11.

Plaintiff’s Date of Birth:
__________________________________

Data de nascimento do autor:
__________________________________

I am filing this petition on behalf of

myself or

another person.

Estou dando entrada a este pedido em
em nome de outra

meu nome ou

If you checked “myself,” please answer all
questions referring to yourself as “Plaintiff.”
If you checked “another person,” please
answer all questions referring to that

pessoa.
Caso tenha assinalado “em meu nome”,
responda a todas as perguntas indicando
que você é o “autor”. Caso tenha

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Created: December 26, 2016

person as “Plaintiff,” and provide your
name and address below.

assinalado “em nome de outra pessoa”,
responda a todas as perguntas indicando
que aquela pessoa é o “autor”, e forneça
seu nome e endereço abaixo.

Name: ____________________________

Nome: ____________________________

Address: __________________________

Endereço: _________________________

If  you  checked  “another  person,”  indicate
your relationship to the plaintiff:

Caso tenha assinalado “em nome de outra
pessoa”, descreva seu relacionamento
com o autor:

__________________________________

__________________________________

2.

Defendant:

2.

Réu:

________________________________
First

Last Name

Middle

__________________________________
Nome

Nome do meio

Sobrenome

Defendant’s Address:
________________________________
________________________________

Endereço do réu:
________________________________
________________________________

DEFENDANT IDENTIFIERS

CARACTERÍSTICAS DO RÉU

HEIGHT

WEIGHT

EYES

ALTURA

PESO

COR OLHOS

DOB

SEX

RACE

HAIR

SSN

DRIVERS 
LICENSE#

EXPDATE

DATA
NASCIM.
SEXO

COR
COR
CABELO
N.º Seg.
Social

N.º Carteira
de motorista

DATA VENC.

STATE

ESTADO

Name(s) 

3.
designated
person(s) under 42 Pa.C.S. § 62A07(b)(1):

other

of 

3.
Nome(s)  da(s)  outra(s) pessoa(s)
nomeada(s)  de  acordo  com  a  regra  42
Pa.C.S. § 62A07(b)(1):

__________________________________
__________________________________

__________________________________
__________________________________

AOPC PSVI (Portuguese)

Created: December 26, 2016

Is there a relationship between
4.
Plaintiff and Defendant? ________.   If
yes, what is the relationship?
__________________________________
__________________________________

Existe um relacionamento entre o

4.
autor e o réu? ________. Caso afirmativo,
qual é o relacionamento?
__________________________________
__________________________________

Have Plaintiff and Defendant been

5.
involved in any other legal proceedings?  If
so, state when and where the case was
filed and the court docket number, if
known:

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

O autor e o réu já estiveram

5.
envolvidos em algum outro processo
legal? Caso afirmativo, declare quando e
onde foi dada entrada ao processo e
número de protocolo em juízo, se
conhecido:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Has Defendant been involved in

6.
any criminal proceedings?
__________________________________
__________________________________

O réu já esteve envolvido em algum

6.
processo criminal?
__________________________________
__________________________________

If you answered Yes, is Defendant
currently on probation or parole?

__________________________________
__________________________________

Caso afirmativo, o réu está atualmente em
liberdade vigiada ou liberdade
condicional?
__________________________________
__________________________________

(a)

7.
The facts of the most recent
incident of sexual violence are as follows:

(a)

7.
Os fatos sobre o incidente
mais recente de violência sexual são os
seguintes:

Approximate Date:
__________________________________

Data aproximada:
__________________________________

Approximate Time:
__________________________________

Horário aproximado:
__________________________________

Place:
__________________________________

Local:
__________________________________

AOPC PSVI (Portuguese)

Created: December 26, 2016

Describe in detail what happened,
including any physical or sexual abuse,
threats, injury, incidents of stalking,
medical treatment sought, and/or calls to
law enforcement (attach additional sheets
of paper if necessary):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Descreva detalhadamente o que
aconteceu, incluindo qualquer abuso físico
ou sexual, ameaças, lesões, incidentes de
acuação, assistência médica buscada
e/ou ligações para a polícia (anexe mais
folhas de papel, se necessário):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

(b)

The facts of the most recent

(b)

Os fatos sobre o incidente

incident of intimidation are as follows:

mais recente de intimidação são os
seguintes:

Approximate Date:
__________________________________

Data aproximada:
__________________________________

Approximate Time:
__________________________________

Horário aproximado:
__________________________________

Place:
__________________________________

Local:
__________________________________

Describe in detail what happened,
including medical treatment sought, and/or
calls to law enforcement (attach additional
sheets of paper if necessary):

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Descreva detalhadamente o que
aconteceu, incluindo assistência médica
buscada e/ou ligações para a polícia
(anexe mais folhas de papel, se
necessário):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

If Defendant has committed prior

8.
acts of sexual violence or intimidation
against Plaintiff, describe these prior
incidents, and indicate approximately

Se o réu já havia praticado atos de

8.
violência sexual ou intimidação contra o
autor, descreva esses incidentes
anteriores e indique a data aproximada em

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Created: December 26, 2016

when such acts occurred (attach additional
sheets of paper if necessary):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

que esses atos ocorreram (anexe mais
folhas de papel, se necessário):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Identify the sheriff, police
9.
department, or other law enforcement
agency in the area in which Plaintiff lives
that should be provided with a copy of the
protection order:
__________________________________
__________________________________

Identifique o delegado, delegacia
9.
ou outra agência policial na área em que
vive o autor que deve receber uma cópia
da ordem de proteção:

__________________________________
__________________________________

Is Plaintiff in immediate and present

10.
danger from Defendant?  If so, please
describe:
__________________________________
__________________________________

O réu traz um risco imediato e

10.
iminente ao autor? Caso afirmativo,
descreva abaixo:
__________________________________
__________________________________

FOR THE REASONS SET FORTH
ABOVE, I REQUEST THAT THE COURT
ENTER A TEMPORARY ORDER AND,
AFTER A HEARING, A FINAL ORDER
THAT WOULD INCLUDE ALL OF THE
FOLLOWING RELIEF (CHECK ALL
FORMS OF RELIEF REQUESTED):

PELOS MOTIVOS ESTABELECIDOS
ACIMA, VENHO POR MEIO DESTE
PEDIR AO JUÍZO QUE CONCEDA UMA
LIMINAR E QUE, DEPOIS DE UMA
AUDIÊNCIA, VENHA A PROFERIR UMA
SENTENÇA CONCEDENDO TODAS AS
TUTELAS A SEGUIR (ASSINALE TODAS
AS TUTELAS PARA AS QUAIS SE PEDE
DEFERIMENTO):

A. Restrain Defendant from having any

contact with the victim, including, but not
limited to, entering the victim’s residence,
place of employment, business, or school.

A.

Impedir que o réu tenha qualquer
forma de contato com a vítima, incluindo,
entre outros, entrar na residência, local de
trabalho, empresa ou escola da vítima.

B. Prohibit indirect contact through

B. Proibir contato indireto por meio de

third parties.

terceiros.

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Created: December 26, 2016

C. Prohibit direct or indirect contact

C. Proibir contato direto ou indireto

with other designated persons.

com outras pessoas nomeadas.

D. Order Defendant to pay the fees of

D. Ordenar ao réu a pagar as custas

this action.

desta ação.

E. Order the following additional relief,

E. Ordenar as tutelas complementares

not listed above:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

a seguir, não elencadas acima:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

F. Grant such other relief as the court

deems appropriate, including, but not
limited to, issuing an order under 42
Pa.C.S. § 62A11(b) related to the
non­disclosure of the victim's address,
telephone number, whereabouts or other
demographic information.

F. Conceder toda outra tutela que o
juízo considere adequada, incluindo, entre
outras, proferir uma decisão judicial de
acordo com a norma 42 Pa.C.S. §
62A11(b) relacionada à não divulgação do
endereço, número de telefone, localização
ou outras informações demográficas da
vítima.

G. Order the police, sheriff or other law

enforcement agency to serve the
Defendant with a copy of this petition, any
order issued, and the order for the hearing.
Plaintiff will inform the designated authority
of any addresses, other than Defendant’s
residence, where Defendant can be
served.

G. Ordenar à polícia, delegado ou
outras agências policiais a apresentar uma
intimação ao réu com uma cópia deste
pedido, de qualquer decisão judicial
proferida e da ordem para comparecer à
audiência. O autor informará à autoridade
designada qualquer outro endereço, além
da residência do réu, em que pode ser
apresentada uma intimação ao réu.

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Created: December 26, 2016

VERIFICATION

DECLARAÇÃO

I verify that the statements made in
this petition are true and correct to the best
of my knowledge. I understand that false
statements herein are made subject to the
penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to
unsworn falsification to authorities.

Salvo melhor crença, afirmo que as
declarações neste pedido são verdadeiras
e corretas. Tenho ciência de que a
prestação de declarações falsas neste
documento está sujeita às penalidades
descritas na norma 18 Pa.C.S. § 4904,
relacionadas a dar declarações falsas não
juramentadas às autoridades.

_____________________________________________________________________
Signature / Assinatura

_____________________________________________________________________
Date / Data

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Created: December 26, 2016