NAME and ADDRESS 
NOM et ADRESSE 
 

 

 
 
VS. / C. 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

Common Pleas Docket No. 
N°de rôle du Tribunal de première instance 

 
 
 

 

 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

     

 

TENANT: 
LOCATAIRE : 

 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COMMONWEALTH DE PENNSYLVANIA 

COURT OF COMMON PLEAS 
TRIBUNAL DE PREMIÈRE INSTANCE 

LANDLORD: 
PROPRIÉTAIRE : 

 
 
 

 
 
 

NAME and ADDRESS 
NOM et ADRESSE 
 

 

SECTION 8 TENANT’S SUPERSEDEAS 
AFFIDAVIT FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C(2) 

ATTESTATION SUPERSEDEAS DE 
LOCATAIRE SECTION 8 DÉPOSÉE 
CONFORMÉMENT À LA RÈGLE N° 1013C(2) 
DES R.C.P.M.D.J. DE PENNSYLVANIA 

 

I, _________________________ 
__________________________________ 

Je soussigné(e), _____________________ 

_____________________________________ 

(print name and address here), have filed a 
praecipe for a writ of certiorari to review a 
magisterial district court judgment awarding my 

(indiquer ici en lettres d’imprimerie le nom et 
l'adresse) déclare avoir déposé un praecipe en 
ordonnance de certiorari aux fins de l'examen 

landlord possession of real property that I 
occupy, and I do not have the financial ability to 

d’un jugement du tribunal de district judiciaire 
attribuant à mon propriétaire la possession du 

pay the lesser of three times my monthly rent or 
the actual rent in arrears. My total household 

bien immobilier que j'occupe. Je n'ai pas la 
capacité financière de m’acquitter du montant le 

income does not exceed the income limits set 
forth in the instructions for obtaining a stay 
pending issuance of writ of certiorari and I have 
completed an in forma pauperis (IFP) affidavit to 
verify this. I have/have not (cross out the one 
that does not apply) paid the rent this month. 

moins élevé des trois mois de loyer mensuel ou 
de l’actuel arriéré de loyer. Le revenu total de 

mon ménage n’est pas supérieur aux plafonds 
de revenus indiqués dans les instructions aux 

fins de l’obtention d’un sursis dans l’attente du 
prononcé d’une ordonnance de certiorari. J’ai 
établi une attestation in forma pauperis (IFP) 
pour confirmer ces faits. J’ai/je n’ai pas (barrer la 

mention non applicable) payé le loyer de ce 
mois. 

 
Le montant total du loyer mensuel que je 

The total amount of monthly rent that I 

personally pay to the landlord is $ __________. 
I hereby certify that I am a participant in the  

paye personnellement au propriétaire est de 
__________ $. J’atteste par la présente que je  

ounty Of 
Comté de 

    C

     

 

 

 

  p

ection 8 program and I am not subject to a 

articipe au programme Section 8 et que je ne 

final (i.e., non-appealable) decision of a court or 
government agency that terminates my right to 

fais pas l’objet d’une décision définitive (à savoir, 
non-susceptible d’appel) d’un tribunal ou d’un 

receive Section 8 assistance based on my 
failure to comply with program rules. 

organe gouvernemental mettant un terme à mon 
droit de recevoir une assistance au titre de la 

Section 8, au motif du non-respect des règles du 
programme. 

 
Je confirme que les déclarations faites dans 

I verify that the statements made in this 

affidavit are true and correct to the best of my 
knowledge, information, and belief. I understand 

cette attestation sont sincères et correctes à ma 
connaissance et selon des informations que je 

that false statements herein are made subject to 
the penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to 

tiens pour véridiques. Je comprends que les 
fausses déclarations aux présentes sont faites 

unsworn falsification to authorities. 

sous réserve des sanctions de la Section 4904 
(18 PA. C.S. § 4904) relative à une fausse 

déclaration aux autorités. 

_________________ 

 

Date / Date 

___________________________________________ 
SIGNATURE OF TENANT / SIGNATURE DU LOCATAIRE 

  S

    _

                                                       

AOPC 312-08 (C)