AUTHORIZATION OF 
REPRESENTATIVE 
កោរផ្ដល់រិទធិឲ្យអ្នកតំណោង 
 

 

___________________________________ 
V. / ទល់នឹង 
 

___________________________________ 
 

Docket No./សំណ ំរ ឿងរលខ៖ 

Case Filed/រ ឿងកដីដាក់រ ា៖ 

   

 

 

 

 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF 

នវែលននរដ្ឋ PENNSYLVANIA  
ខ
ម
ុ
ំ
 ោនធី 
ខ
 

Mag. Dist. No: 
លោកោរស្រុកមោនរមតថកិច្ចខលខ៖ 
ត
ុ
MDJ Name: 
ខ ្ោោះខ ោស្កមមណ្ឌលថ្នោក់ទោប៖ 

ddress: 
អោរយដ្ឋោន៖ 

elephone: 
ររព្ទ៖ 
ូ
ទ

  A

    T

 

 

  Individual: 

PURSUANT TO PA. R.C.P.M.D.J. NO. 207(B): 

I designate ___________________________________ 
to act as the authorized representative in the above-
captioned matter. 

Date/កាលប ិរឆេទ៖___________________ 

ស្របតោម PA. R.C.P.M.D.J. ខលខ 207(B)៖ 
  បុគគល៖ 

ំសូមចាត់តាំង _________________________________ 

ខ្

ើសកមមភាពជាអ្នកតំណាងប្ែលបានទទួលសិទធ

ិ រ ាកន

ញងរ ឿង

ឲ្យរ្វ
ីប្ែលបានរ ៀបរាប់ខាងរលើ។ 

កដ

Name (Print)/រ មាោះ (អ្កស ពុមព្ំ)៖____________________________________ 

Signature/ហតថរលខា៖____________________________________ 

   

  ស្កុមហ 

ុនរហកម្រិទធ

ុនមហោជន ឬអ្ងគភោព្ស្រខដ្ៀងខនោះ៖ 
ំសូមចាត់តាំង _________________________________ 

ិ, ស្កុមហ 

ខ្

ើសកមមភាពជាអ្នកតំណាងប្ែលបានទទួលសិទធ

ឲ្យរ្វ
_________________________ រ ាកន
រ ៀបរាប់ខាងរលើ។ 

ញងរ ឿងកដ

ិ បស់ 

ីប្ែលបាន

ខ្

ំសូមបញ្ជាក់បប្នថមរទៀតថា ខ្

ំមានសិទធ

ិឆុោះហតថរលខារលើទរមង់

ំគឺជា៖ 

ញងនាមជាភាគីមួយ រពមទាំងបញ្ជាក់ថា ខ្

ប្បបបទរនោះ កន
(គូរមួយ) 
   ូបវនតបុគគល ឬ សហររាសឯកបុគគល ប្ែលជាភាគីមួយ;  
  ថនាក់ែឹកនាំជាន់ខពស់ថ្នរកុមហ 
  ថ្ែគូមនាក់ថ្នរកុមហ 
  ថ្ែគូទូរ ាមនាក់ថ្នរកុមហ 

ុនមហាជន ប្ែលជាភាគីមួយ; 
ិទូរ ា ប្ែលជាភាគីមួយ; 

ិមានករមិត ប្ែលជា

ុនសហកមមសិទធ

ុនសហកមមសិទធ

  Partnership, Corporation or Similar Entity: 

I designate __________________________________ 
to act as the authorized representative of 
_________________________ in the above-captioned 
matter. 

I further certify that I have the authority to execute this 
form on behalf of the party and that I am: (check one) 

  the individual or sole proprietor that is the party;  

  an officer of the corporation that is the party; 

  a partner of the general partnership that is the party; 

  a general partner of the limited partnership that is 

the party  

ភាគីមួយ;  

   

Page 1 of 2 

 
AOPC 317 

FREE INTERPRETER 
កបកប្របផ្ទាល់មាត់ឥតគិតថ្លៃ 
ន
អ្
www.pacourts.us/language-rights 

ញ
ញ
ញ
ញ
ញ
   

Name (Print)/រ មាោះ (អ្កស ពុមព្ំ)៖____________________________________ 

Signature/ហតថរលខា៖____________________________________ 

  a manager of the limited liability company that is the 

  អ្នករគប់រគងមនាក់ថ្នរកុមហ 

ុនទទួលខុសរតូវមានករមិត ប្ែល

party; 

  an officer of the board of governors of the 
professional association that is the party;  

  ថនាក់ែឹកនាំជាន់ខពស់ថ្នគណៈអ្ភិបាលថ្នសមាគមវិជជាជីវៈ 

ជាភាគីមួយ; 

ប្ែលជាភាគីមួយ;  

  a trustee of the business trust that is the party; 
 

  អ្ភិបាលមនាក់ថ្ន្ុ កិឆច្នបាល ប្ែលជាភាគីមួយ; 
 

Date/កាលប ិរឆេទ៖___________________ 

Authorized Representative Contact Information: 

ព័ត៌មានទំនាក់ទំនង បស់អ្នកតំណាងប្ែលបានទទួលសិទធ

ិ៖ 

ame/រ មាោះ៖  _______________________________ _____________________________________________________ 

Address/អាសយដឋាន៖  ______________________________________________________________________________ 

City, State, Zip/ទីរកុង,  ែឋ, កូែ៖  _______________________________________________________________________ 

Phone/ទូ សពទ៖  __________________________________________________________________ __________________ 

I, ______________________________________, do 
hereby verify, to the best of my knowledge, information and 
belief, that I have personal knowledge of the facts and 
circumstances of the above-captioned matter. 

I certify that this filing complies with the provisions of the 
Case Records Public Access Policy of the Unified Judicial 
System of Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than non-confidential 
information and documents. 

ំ ______________________________________ សូមរ្វ

ខ្

កា បញ្ជាក់ ររកាមកា យល់ែឹង ព័ត៌មាន និងជំរនឿលអបំផុត បស់ខ្

ំ រ ា

ំមានកា យល់ែឹងផ្ទាល់ខៃ

ទីរនោះថា ខ្
ីប្ែលបានរ ៀបរាប់ខាងរលើ។ 

កដ

ួនអ្ំពីព័ត៌មាននិងស្ថានភាពថ្នរ ឿង

ខ្

ំសូមបញ្ជាក់ថា កា ដាក់ឯកស្ា រនោះអ្នុរ ាមតាមបទបញ្ញតត

ិថ្ន

ររាលកា ណ៍ទទួលជាស្ាធា ណៈនូវកំណត់រតារ ឿងកដ
ី  បស់របព័នធ
តុ ាកា  ួមថ្ន ែឋ Pennsylvania ប្ែលតរមូវឲ្យដាក់ព័ត៌មាននិងឯក
ស្ា សមងាត់ដាឆ់រដាយប្ែកពីព័ត៌មាននិងឯកស្ា មិនសមងាត់។ 

Name of Authorized Representative (Print)/ 
ោះ បស់អ្នកតំណាងប្ែលទទួលសិទធិ (អ្កស ពុមព្ំ)៖ ______________________________________________________ 
ា
 
ម
រ
Signature/ហតថរលខា៖  ______________________________________________________ 

 

  N

 

 

 

 
AOPC 317 

Page 2 of 2 

FREE INTERPRETER 
កបកប្របផ្ទាល់មាត់ឥតគិតថ្លៃ 
ន
អ្
www.pacourts.us/language-rights 

ញ
ើ
ញ
ញ
ញ