AUTHORIZATION OF 
REPRESENTATIVE 
USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA 
 

 

___________________________________ 
V. / Przeciwko 
 

___________________________________ 
 

Docket No./Sygn. akt: 

Case filed/Sprawa wpłynęła: 

   

 

 

 

 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF 

STAN PENNSYLVANIA   
POWIAT 

Mag. Dist. No: 
Okręg Magistracki Nr 
MDJ Name: 
Nazwisko S.M. 

ddress: 

Adres: 

elephone: 

Telefon: 

  A

    T

 

 

 

   

   

PURSUANT TO PA. R.C.P.M.D.J. NO. 207(B): 
  Individual: 

NA PODSTAWIE ART. PA. R.C.P.M.D.J. NO. 207(B): 
  Osoba fizyczna: 

I designate ___________________________________ 
to act as the authorized representative in the above-
captioned matter. 

Niniejszym powołuję ___________________________ 
do występowania w charakterze pełnomocnika w wyżej 
wymienionej sprawie. 

Date/Dnia:___________________ 

Name (Print)/Imię i nazwisko (drukowanymi literami):____________________________________ 
Signature/Podpis:____________________________________ 

  Partnership, Corporation or Similar Entity: 

  Spółka osobowa, korporacja lub podmiot o 

I designate __________________________________ 
to act as the authorized representative of 
_________________________ in the above-captioned 
matter. 
I further certify that I have the authority to execute this 
form on behalf of the party and that I am: (check one) 

  the individual or sole proprietor that is the party;  

podobnym charakterze: 
Niniejszym powołuję ___________________________  
do występowania w charakterze pełnomocnika 
reprezentującego _________________________ w 
wyżej wymienionej sprawie. 
Zaświadczam ponadto, że jestem uprawniony(-a) do 
podpisania tego formularza w imieniu strony oraz że 
jestem: (zaznaczyć jedną z opcji) 
  w/w osobą fizyczną lub wyłącznym właścicielem 

będącym stroną;  

  an officer of the corporation that is the party; 
  a partner of the general partnership that is the party; 
  a general partner of the limited partnership that is 

  członkiem kierownictwa korporacji, która jest stroną; 
  partnerem w spółce jawnej, która jest stroną; 
  komplementariuszem w spółce komandytowej, która 

  a manager of the limited liability company that is the 

the party  

party; 

  an officer of the board of governors of the 
professional association that is the party;  
  a trustee of the business trust that is the party; 
 

Date/Dnia:___________________ 

jest stroną  

  menedżerem w spółce z ograniczoną 
odpowiedzialnością, która jest stroną; 

  członkiem rady gubernatorów stowarzyszenia 

zawodowego, które jest stroną;  

  powiernikiem w truście biznesowym, który jest 

stroną; 

 

Name (Print)/Imię i nazwisko (drukowanymi literami):____________________________________ 
Signature/Podpis:____________________________________ 

FREE INTERPRETER 
BEZPŁATNY TŁUMACZ 
www.pacourts.us/language-rights 

Page 1 of 2 

OPC 317 

 A

     

Authorized Representative Contact Information: 

Informacje kontaktowe pełnomocnika: 

ame/Imię i nazwisko:  ___________________________________________________________________________ 
Address/Adres:  _________________________________________________________________________________ 
City, State, Zip/ Miasto, stan, kod pocztowy:  ___________________________________________________________ 
Phone/Telefon:  __________________________________________________________________________________ 

I, ______________________________________, do 
hereby verify, to the best of my knowledge, information and 
belief, that I have personal knowledge of the facts and 
circumstances of the above-captioned matter. 
I certify that this filing complies with the provisions of the 
Case Records Public Access Policy of the Unified Judicial 
System of Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than non-confidential 
information and documents. 

Ja, ______________________________________, 
niniejszym potwierdzam, że zgodnie ze swoją najlepszą 
wiedzą i przekonaniem, jestem osobiście zaznajomiony(-a) 
z faktami i okolicznościami w wyżej wymienionej sprawie. 
Oświadczam, że niniejszy dokument został złożony 
zgodnie z obowiązującymi w Ujednoliconym Systemie 
Sądowniczym stanu Pennsylvania przepisami o dostępie 
publicznym do dokumentacji sądowej (Case Records 
Public Access Policy), które stanowią, że poufne informacje 
i dokumenty muszą być składane i przechowywane w 
innym trybie niż informacje i dokumenty niemające 
charakteru poufnego. 

Name of Authorized Representative (Print) / 

Imię i nazwisko pełnomocnika (drukowanymi literami) : ____________________________________________________ 

Signature/ Podpis :  _____________________________________________________ 

 

 

  N

 

 

 
AOPC 317 

Page 2 of 2 

FREE INTERPRETER 
BEZPŁATNY TŁUMACZ 
www.pacourts.us/language-rights