IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF _________________________ COUNTY 
В СУДЕ ОБЩЕГРАЖДАНСКИХ ИСКОВ ОКРУГА ____________________  
 

FAMILY COURT DIVISION 
СУД ПО СЕМЕЙНЫМ ДЕЛАМ 
CIVIL ACTION 
ГРАЖДАНСКИЙ ИСК 
 

No. / № ________________________________ 

ROTECTION FROM ABUSE  

ЗАЩИТА ОТ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ  
 

  P

     

     

_____________________________________________ 

PLAINTIFF / ИСТЕЦ 

V. / ПРОТИВ 

_____________________________________________ 
DEFENDANT / ОТВЕТЧИКА 
 

AFFIDAVIT  OF  SERVICE 
АФФИДЕВИТ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ВРУЧЕНИЕ 
 

I, _____________________________, the undersigned, 
hereby state that I served a copy of the Notice of Hearing and 
Order, Petition and Temporary Order in the above captioned 
action upon Defendant by handing the papers to: 

________________________________________________   
at the following address:  

Я, _____________________________, 
нижеподписавшийся (-шаяся), настоящим заявляю, что 
я вручил (-а) ответчику копию уведомления о 
слушании дела и приказе, ходатайства и временного 
приказа по указанному выше иску, передав 
документы: 
_______________________________________________ 
по следующему адресу:  

________________________________________________, 

______________________________________________, 

__________________, Pennsylvania, ON THE ______ DAY 

__________________, Пенсильвания,  

OF _____________________________, 20_____________ 

AT APPROXIMATELY __________ A.M. / P.M. 
  
I verify that the statements made in this Affidavit are true and 
correct.  I understand that false statements are made subject to 
the penalties of 18 Pa.C.S. §4904, relating to unsworn 
falsification to authorities. 

__________ДНЯ_________________, 20_____________ 
ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО В __________ A.M. / P.M. 

Я подтверждаю, что заявления, сделанные в данном 
аффидевите, являются точными и верными. Я 
понимаю, что любые ложные заявления наказуемы 
согласно §4904 раздела 18 Свода законов штата 
Пенсильвания (18 Pa.C.S. §4904) в отношении ложных 
свидетельств инстанциям, сделанных не под присягой. 

_______________________________________________ 
Signature / Подпись 

   

_______________________________________________ 
Address / Адрес 
 
Date / Дата: ____________________________________ 
 

HIS FORM MUST BE COMPLETED AND SIGNED BY THE PERSON WHO SERVES THE DEFENDANT WITH 
THE NOTICE OF HEARING AND ORDER, PETITION AND TEMPORARY ORDER.  IT MUST BE BROUGHT TO 
COURT ON THE HEARING DATE. 

ТА ФОРМА ДОЛЖНА БЫТЬ ЗАПОЛНЕНА И ПОДПИСАНА ЛИЦОМ, ВРУЧИВШИМ ОТВЕТЧИКУ 

УВЕДОМЛЕНИЕ О СЛУШАНИИ ДЕЛА И ПРИКАЗЕ, ХОДАТАЙСТВО И ВРЕМЕННЫЙ ПРИКАЗ. ЕЕ СЛЕДУЕТ 
ПРИНЕСТИ В СУД В ДЕНЬ ПРОВЕДЕНИЯ СЛУШАНИЯ. 

ENGLISH/RUSSIAN  PFA Affidavit   
Pa. R.C.P. 1905(d) Rev. 11-08 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 6-2011 

    _

   

      _

   

    T

  Э