FINAL PROTECTION FROM 
ABUSE  ORDER 
 Extended Order    Amended Order 

IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF 
_____________________ COUNTY, PENNSYLVANIA 
NO. 

First 

 

  Middle 

  Last 

  Plaintiff’s DOB 

Name(s) of all protected persons, including minor child/ren and DOB: 

_________________________________________________________________________________________________________________________________ 

_________________________________________________________________________________________________________________________________ 

 

 

 

 

 

 

 Middle 

 Last 

_______________________________________________________________ 

_______________________________________________________________ 

 Suffix 

HEIGHT 
WEIGHT 
EYES 

 
 
 

                   DEFENDANT IDENTIFIERS 
DOB 
SEX 
RACE 
HAIR 
SSN 
DRIVERS 
LICENSE # 
EXP DATE 

 
 
 
 
 

CAUTION: 
  Weapon Involved 
  Weapon Present on Property 
  Weapon Ordered Relinquished 
____________________________________________________________________________________________________ 

STATE 

 

 

 

The Court Hereby Finds:  That it has jurisdiction over the parties and subject matter, and Defendant has been provided 
with reasonable notice and opportunity to be heard. 

The Court Hereby Orders:  
  Defendant shall not abuse, harass, stalk, threaten, or attempt or threaten to use physical force against any of the above persons in 

any place where they might be found. 

  Except as provided in Paragraph 5 of this order, Defendant shall not contact Plaintiff, or any other person protected under  
      this order, by telephone or by any other means, including through third persons. 
  Additional findings of this order are set forth below. 

Order Effective Date____________________________ 
Order Expiration date______________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 

 
NOTICE TO DEFENDANT 

EFENDANT IS HEREBY NOTIFIED THAT FAILURE TO OBEY THIS ORDER MAY RESULT IN ARREST AS SET FORTH IN 23 PA.C.S. § 6113 AND THAT 
VIOLATION OF THE ORDER MAY RESULT IN A CHARGE OF INDIRECT CRIMINAL CONTEMPT AS SET FORTH IN 23 PA.C.S. § 6114. VIOLATION MAY 
ALSO SUBJECT YOU TO PROSECUTION AND CRIMINAL PENALTIES UNDER THE PENNSYLVANIA CRIMES CODE.  A VIOLATION OF THIS ORDER 
MAY RESULT IN THE REVOCATION OF THE SAFEKEEPING PERMIT, WHICH WILL REQUIRE THE IMMEDIATE RELINQUISHMENT OF YOUR 
FIREARMS, OTHER WEAPONS, OR AMMUNITION TO THE SHERIFF OR THE APPROPRIATE LAW ENFORCEMENT AGENCY.  PLAINTIFF’S CONSENT 
TO CONTACT BY DEFENDANT SHALL NOT INVALIDATE THIS ORDER WHICH CAN ONLY BE MODIFIED BY FURTHER ORDER OF COURT.  23 Pa C.S. 
§6108(g). 

HIS ORDER IS ENFORCEABLE IN ALL FIFTY (50) STATES, THE DISTRICT OF COLUMBIA, TRIBAL LANDS, U.S. TERRITORIES, AND THE 

COMMONWEALTH OF PUERTO RICO UNDER THE VIOLENCE AGAINST WOMEN ACT, 18 U.S.C.  §2265. IF YOU TRAVEL OUTSIDE OF THE STATE AND 
INTENTIONALLY VIOLATE THIS ORDER YOU MAY BE SUBJECT TO FEDERAL CRIMINAL PROCEEDINGS UNDER THAT ACT.  18 U.S.C. §§2261-2262.  IF 
YOU POSSESS A FIREARM OR ANY AMMUNITION WHILE THIS ORDER IS IN EFFECT, YOU MAY BE CHARGED WITH A FEDERAL CRIMINAL OFFENSE 
EVEN IF THIS PENNSYLVANIA ORDER DOES NOT EXPRESSLY PROHIBIT YOU FROM POSSESSING FIREARMS OR AMMUNITION  UNDER 18 U.S.C. 
§922(g)(8) OR STATE CRIMINAL OFFENSES AND STATE CRIMINAL PENALTIES UNDER 18 PA.C.S. § 6105. 

LAINTIFF 

  P

   

 
 
DEFENDANT 

V. 

   

First 

Defendant’s address: 

 
 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

  D

  T

       

ENGLISH/POLISH   PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 1 of 9 / Strona 1 z 9 

AOPC Rev. 4-2019 

OSTATECZNY NAKAZ W SPRAWIE 
OCHRONY PRZED PRZEMOCĄ 

 przedłużony nakaz 

 poprawiony nakaz 

W SĄDZIE PIERWSZEJ INSTANCJI POWIATU 
_____________________ PENSYLWANIA 
NR 

TRONA WNOSZĄCA POZEW 

pierwsze imię 

 

drugie imię 

 

nazwisko 

Data urodzenia strony wnoszącej pozew 

 

 
Imiona i nazwiska wszystkich chronionych osób, włącznie z nieletnimi dziećmi i daty urodzenia: 
___________________________________________________________________________________________________________________ 

 

 

 

 

 

 

 

 

___________________________________________________________________________________________________________________ 

 
STRONA POZWANA 

 

 

PRZECIWKO 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

pierwsze imię 

                  drugie imię 

  nazwisko 

               przyrostek 

dres strony pozwanej: 

_____________________________________________________ 

_____________________________________________________ 

WAGA: 

 Sprawa z użyciem broni 
 Broń znajduje się na terenie nieruchomości 
 Wystąpiono o zdanie broni 

 
 

                         DANE OSOBOWE STRONY POZWANEJ 
DATA URODZENIA 
PŁEĆ 
PRZYNALEŻNOŚĆ 
RASOWA 
WŁOSY 
NR SSN  
NR PRAWA JAZDY 
DATA WAŻNOŚCI 

WZROST 
WAGA 

OCZY 

STAN 

 
 
 
 

 

 
 

 

 

_________________________________________________________________________________________________________________ 

ąd niniejszym stwierdza, że: jest sądem właściwym wobec stron i rzeczowo, a strona pozwana otrzymała odpowiednie powiadomienie z 

wyprzedzeniem oraz możliwość przedstawienia swoich argumentów. 

ąd niniejszym zarządza, że:  
  Strona pozwana nie będzie stosować przemocy, nękać, prześladować ani grozić, lub usiłować ani grozić przemocą fizyczną wobec żadnej z osób 

wymienionych powyżej w jakimkolwiek miejscu, gdzie mogą się znajdować. 

  Z wyjątkiem warunków ustalonych w paragrafie 5 niniejszego nakazu, strona pozwana nie będzie kontaktować się ze stroną wnoszącą pozew, ani 

jakąkolwiek inną osobą objętą tym nakazem, zarówno telefonicznie, jak i w żaden inny sposób, w tym przez osoby trzecie. 

  Dodatkowe decyzje niniejszego nakazu podaje się poniżej. 

ata wejścia nakazu w moc________________________________ Data wygaśnięcia nakazu____________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 

 
POUCZENIE DLA STRONY POZWANEJ 
 

NARUSZENIE NINIEJSZEGO NAKAZU MOŻE DOPROWADZIĆ DO ARESZTOWANIA PANA/I POD ZARZUTEM DOMNIEMANEJ OBRAZY SĄDU, 
PODLEGAJĄCEJ KARZE GRZYWNY DO 1000 USD I/LUB DO SZEŚCIU MIESIĘCY POZBAWIENIA WOLNOŚCI. 23 Pa C.S. § 6114. NINIEJSZYM POUCZA 
SIĘ STRONĘ POZWANĄ, ŻE NIEZASTOSOWANIE SIĘ DO TEGO NAKAZU SĄDU POCIĄGA ZA SOBĄ ZATRZYMANIE PREWENCYJNE W TRYBIE 23 
PA.C.S. § 6113 ORAZ ŻE NARUSZENIE NAKAZU MOŻE SKUTKOWAĆ ZŁOŻENIEM ZARZUTU O KARNEGO O DOMNIEMANEJ OBRAZIE SĄDU, W 
TRYBIE ART. 23 PA.C.S. § 6114. NARUSZENIE MOŻE TAKŻE NARAZIĆ PANA/IĄ NA POSTAWIENIE W STAN OSKARŻENIA I USTANOWIĆ SANKCJE 
KARNE W ŚWIETLE KODEKSU KARNEGO STANU PENSYLWANIA. NARUSZENIE NINIEJSZEGO NAKAZU MOŻE DOPROWADZIĆ DO 
UNIEWAŻNIENIA POZWOLENIA NA PRZECHOWANIE, CO POCIĄGNIE ZA SOBĄ NATYCHMIASTOWY OBOWIĄZEK ZDANIA SWOJEJ BRONI 
PALNEJ, INNEJ BRONI I AMUNICJI SZERYFOWI, LUB INNEMU PODMIOTOWI OCHRONY PORZĄDKU PUBLICZNEGO. PRZYZWOLENIE STRONY 
WNOSZĄCEJ POZEW NA NAWIĄZANIE KONTAKTU ZE STRONĄ POZWANĄ NIE UNIEWAŻNI NINIEJSZEGO NAKAZU, DO KTÓREGO POPRAWKI 
MOGĄ BYĆ WPROWADZANE WYŁĄCZNIE POPRZEZ ZŁOŻENIE W TYM CELU ODPOWIEDNICH DOKUMENTÓW W SĄDZIE ORAZ PRZEZ WYDANIE 
KOLEJNEGO NAKAZU PRZEZ SĄD. 23 Pa C.S. §6108(g). 

INIEJSZY NAKAZ JEST EGZEKWOWALNY WE WSZYSTKICH PIĘĆDZIESIĘCIU (50) STANACH, DYSTRYKCIE KOLUMBII, ZIEMIACH PLEMIENNYCH, 

TERYTORIACH PRZYNALEŻNYCH DO STANÓW ZJEDNOCZONYCH ORAZ WE WSPÓLNOCIE PORTORYKA NA MOCY USTAWY DOTYCZĄCEJ 
PRZEMOCY WOBEC KOBIET, 18 U.S.C. §2265. W PRZYPADKU WYJAZDU POZA GRANICE STANU I CELOWEGO NARUSZENIA TEGO NAKAZU MOŻE 
PAN/I PODLEGAĆ FEDERALNEMU POSTĘPOWANIU KARNEMU W ŚWIETLE TEJ USTAWY. 18 U.S.C. §§2261-2262. JEŻELI BĘDZIE PAN/I W POSIADANIU 
BRONI PALNEJ LUB JAKIEJKOLWIEK AMUNICJI W OKRESIE OBOWIĄZYWANIA NINIEJSZEGO NAKAZU, MOGĄ BYĆ PANU/I POSTAWIONE ZARZUTY 
PRZESTĘPSTWA FEDERALNEGO, NAWET JEŻELI NINIEJSZY NAKAZ JEDNOZNACZNIE NIE ZABRANIA PANU/I POSIADANIA BRONI PALNEJ CZY 
AMUNICJI. 18 U.S.C. §922(g)(8), LUB NARUSZEŃ PRZEPISÓW STANOWEGO KODEKSU KARNEGOO, WRAZ Z PRZEWIDZIANYMI SANKCJAMI KARNYMI 
W TRYBIE ART. 18 PA.C.S. §6105. 

 

   

   

  S

   

  A

  _

  _

    U

  _

  S

  S

  D

  N

ENGLISH/POLISH   PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 2 of 9 / Strona 2 z 9 

AOPC Rev. 4-2019 

FINAL PROTECTION FROM ABUSE ORDER  
OSTATECZNY NAKAZ OCHRONY PRZED PRZEMOCĄ 

CHECK ALL THAT APPLY: 
Plaintiff or Protected Person(s) is/are: 

ZAZNACZYĆ WSZYSTKIE STOSOWNE OPCJE: 
Strona wnosząca pozew lub osoby chronione to: 

 spouse or former spouse of Defendant

 współmałżonek lub były współmałżonek strony pozwanej

 parent of a child with Defendant

 rodzic dziecka posiadanego ze stroną pozwaną

 current or former sexual or intimate partner with Defendant

 obecny/-a lub były/-a partner/ka seksualny/-a bądź ze związku

intymnego ze stroną pozwaną
 dziecko strony wnoszącej pozew

 dziecko strony pozwanej

 child of Plaintiff

 child of Defendant

Defendant

Defendant

 family member related by blood (consanguinity) to

 krewny z rodziny (przez pokrewieństwo) ze stroną pozwaną

 family member related by marriage or affinity to

 członek rodziny powinowaty ze stroną pozwaną

 sibling (person who shares parenthood) of Defendant

 brat/siostra (osoba posiadająca tego samego rodzica/tych samych
rodziców) strony pozwanej

Defendant was served, in accordance with Pa. R.C.P. No. 
1930.4 and provided notice of the time, date, and location of 
the hearing scheduled in this matter. 

Stronie pozwanej doręczono powiadomienie, w świetle przepisów 
Pa. R.C.P. No. 1930.4, z informacjami o terminie i miejscu 
rozprawy wyznaczonych w tej sprawie. 

AND NOW, this ____ day of __________, 20___, the court 
having jurisdiction over the parties and the subject matter, it 
is ORDERED, ADJUDGED, AND DECREED as follows: 

OTO w dniu ____ miesiąca __________ 20___ roku, sąd 
właściwy wobec stron i rzeczowo, ROZPORZĄDZA, 
ZASĄDZA I ORZEKA, co następuje: 

This order is entered by (check one) 

Niniejszy nakaz orzeka się (zaznaczyć jedno) 

 By Agreement

 W wyniku porozumienia

 By Agreement without an admission

 W wyniku porozumienia bez przyznania się

 After a hearing and decision by the Court

 Po rozprawie i podjęciu decyzji przez sąd

 After Hearing at which defendant was not present, despite
proper service being made
 By Default

 Po rozprawie, na którą strona pozwana nie stawiła się , pomimo
ważnego doręczenia wezwania sądowego
 Zaocznie

Without regard as to how this order was entered, this is a
final order of court subject to full enforcement pursuant to
the Protection from Abuse Act.

Bez uwzględnienia, w jaki sposób niniejszy nakaz został
przyznany, jest to ostateczny nakaz sądu podlegający pełnej
egzekucji w świetle „Ustawy o ochronie przed przemocą”.

Note: Space is provided to allow for 1) the court's general
findings of abuse; 2) inclusion of the terms under which
the order was entered (e.g., that the order was entered with
the consent of the parties, or that Defendant, though
properly served, failed to appear for the hearing, or the
reasons why the plaintiff's request for a final PFA order
was denied); or 3) information that may be helpful to law
enforcement (e.g., whether a firearm or other weapon was
involved in the incident of abuse or whether Defendant is
believed to be armed and dangerous).

Uwaga: Tu miejsce na 1) ogólne stwierdzenie przez Sąd o
zaistnieniu maltretowania; 2) dołączenia warunków, zgodnie z
którymi orzeka się nakaz (np. o orzeczeniu za porozumieniem
stron, lub iż strona pozwana nie stawiła się na posiedzeniu Sądu,
pomimo ważnego doręczenia wezwania, lub przyczyny
odmownego rozpatrzenia wniosku Szeryfa o ostateczne
orzeczenie o maltertowaniu PFA); lub 3) inne informacje
przydatne organom porządku publicznego (np. czy w zdarzeniu
maltretowania odegrało rolę posiadanie broni palnej lub innej
groźnej broni, lub czy stronę pozwaną uznaje się za osobę
uzbrojoną i niebezpieczną).

 Plaintiff's request for a final protection order is denied.
OR
 Plaintiff's request for a final protection order is granted.

 Sąd oddala wniosek powoda o orzeczenie ostatecznego nakazu ochrony.
LUB
 Sąd przychyla się do wniosku powoda o ostateczne orzeczenie nakazu

ochrony.

ENGLISH/POLISH   PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 3 of 9 / Strona 3 z 9 

AOPC Rev. 4-2019 

 

 

 

 

 1. Defendant shall not abuse, stalk, harass, threaten, or 

attempt or threaten to use physical force against Plaintiff or any 
other protected person in any place where they might be found. 

 1. Strona pozwana nie będzie stosować przemocy, prześladować nękać, 
grozić ani podejmować prób, lub grozić użyciem siły fizycznej, która 
mogłaby spowodować obrażenia ciała strony wnoszącej pozew czy 
jakiejkolwiek innej chronionej osoby w jakimkolwiek miejscu, gdzie 
mogą się znajdować. 

 2. Defendant is completely evicted and excluded from the 

 2. Strona pozwana zostaje w pełni eksmitowana i wydalona z miejsca 

 residence at  
_______________________________________________ 
(Non-confidential address from which Defendant is excluded) 
_______________________________________________ 

zamieszkania pod adresem  
_______________________________________________________ 
(nieutajniony adres, z którego strona pozwana zostaje wydalona) 
_______________________________________________________ 

or any other residence where Plaintiff or any other person 
protected under this order may live. Exclusive possession of the 
residence is granted to Plaintiff. Defendant shall have no right or 
privilege to enter or be present on the premises of Plaintiff or any 
other person protected under this order. 

lub z jakiegokolwiek innego miejsca zamieszkania, w którym strona 
wnosząca pozew lub jakakolwiek inna osoba chroniona w ramach 
niniejszego nakazu może zamieszkiwać. Stronie wnoszącej pozew 
przyznaje się wyłączne prawo do zajmowania tego miejsca 
zamieszkania. Strona pozwana nie będzie miała prawa ani 
uprzywilejowania, aby wejść lub znajdować się w lokalu strony 
wnoszącej pozew lub jakiejkolwiek innej osoby objętej niniejszym 
nakazem. 
 

 Termin  

 On  

____________________________________________________ 
(Date and time) 
____________________________________________________ 

 

_________________________________________________________ 

 

(data i godzina) 

_________________________________________________________ 

Defendant may enter the residence to retrieve his/her 
clothing and other personal effects, provided that Defendant 
is in the company of a law enforcement officer or sheriff 
when such retrieval is made and (insert any other 
conditions): 
________________________________________________
________________________________________________ 

Strona pozwana może wejść do miejsca zamieszkania, aby zabrać 
swoją odzież i inne osobiste przedmioty, pod warunkiem że będzie 
przebywać w obecności funkcjonariusza organu ścigania lub 
szeryfa podczas odbierania tych artykułów (wstaw inne warunki): 
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________ 

 

 3. Z wyjątkiem postanowień podanych w paragrafie 5 dotyczących prawa 
tymczasowej opieki nad dziećmi ustalonych w niniejszym nakazie, 
strona pozwana ma zakaz nawiązywania JAKIEGOKOLWIEK 
KONTAKTU ze stroną wnoszącą pozew, zarówno bezpośrednio, jak i 
pośrednio, czy jakąkolwiek inną osobą objętą tym nakazem, w 
jakimkolwiek miejscu, w tym m.in. w szkole, firmie czy miejscu 
zatrudnienia strony wnoszącej pozew. Stronie pozwanej wyraźnie 
nakazuje się nie zbliżać do żadnego z następujących miejsc na czas 
obowiązywania niniejszego nakazu: 
_________________________________________________________ 
_________________________________________________________ 
_________________________________________________________ 

 

  4. Z wyjątkiem postanowień podanych w paragrafie 5 dotyczącym prawa 
tymczasowej opieki nad dziećmi ustalonych w niniejszym nakazie, 
strona pozwana nie będzie kontaktować się ze stroną wnoszącą pozew, 
ani jakąkolwiek inną osobą objętą tym nakazem, zarówno telefonicznie, 
jak i w żaden inny sposób, w tym przez osoby trzecie. 

  5. Tymczasowe prawo do opieki nad nieletnimi dziećmi, (imiona i 
nazwiska oraz daty urodzenia) (imiona i nazwiska dzieci objętych 
niniejszym paragrafem) 
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 

 

ustalone zostaje, jak następuje: 

zaznaczyć wszystkie stosowne opcje: 

 _______________________________________________ 
(podać komu przyznaje się główne prawo do bezpośredniej opieki; 
podać warunki częściowego prawa do opieki lub odwiedzin, jeżeli 
zostały ustalone) 
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 

 

 
 3. Except as provided in Paragraph 5 of this order, Defendant is 
prohibited from having ANY CONTACT with Plaintiff, 
either directly or indirectly, or any other person 
protected under this order at any location, including but  
not limited to any contact at Plaintiff's school, business, 
or place of employment. Defendant is specifically 
ordered to stay away from the following locations for 
the duration of this order: 
____________________________________________________ 
____________________________________________________ 
____________________________________________________ 
____________________________________________________ 

 
 4. Except as provided in Paragraph 5 of this order addressing the 

 

temporary custody set forth in this order, Defendant shall not 
contact Plaintiff, either directly or indirectly, or any other person 
protected under this order, by telephone or by any other means, 
including through third persons. 

 

 
 5. Temporary custody of the minor children, (names of the children 
subject to the provision of this paragraph) 

___________________________________________________ 
___________________________________________________ 
___________________________________________________ 

      shall be as follows: 

Check all that apply: 

 _____________________________________________ 
(State to whom primary physical custody is awarded; state terms 
of partial custody or visitation, if any) 

___________________________________________________ 
____________________________________________________ 

 

  _

ENGLISH/POLISH   PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 4 of 10 / Strona 4 z 10 

AOPC Rev. 4-2019 

   

       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Z

 

 

 
                   children of the parties: 

 There is a current custody order as to the  

 Obecnie obowiązuje decyzja sądowa w sprawie opieki nad 

dziećmi stron: 

__________________________________________________ 

_______________________________________________________ 

__________________________________________________ 
(County Court and docket number) 

_______________________________________________________ 
(Sąd Powiatowy i numer wokandy sądowej) 

 A custody petition is pending. 

 Złożono wniosek o orzeczenie opieki nad dziećmi 

 A hearing is scheduled for: 

 
_____________________________________________ 

(Date, time and location) 

 Ustalono termin rozpatrzenia merytorycznego na dzień: 

 
_______________________________________________________ 

(data, godzina i miejsce) 

 THIS ORDER SHALL NOT SUPERSEDE THE 

CURRENT CUSTODY ORDER 

 NINIEJSZY NAKAZ NIE ZASTĄPI OBECNEGO 
ZARZĄDZENIA W SPRAWIE OPIEKI NAD DZIEĆMI 

 THIS ORDER SUPERSEDES ANY PRIOR 
ORDER RELATING TO CHILD CUSTODY 
 

The custody provisions of Paragraph 5 of this order 
are temporary. Either party may initiate custody 
proceedings pursuant to the custody statute at 23 
Pa.C.S. §§ 5321— 5340. Any valid custody order 
entered after the final Protection From Abuse order 
supersedes the custody provisions of this order. 
 

 NINIEJSZY NAKAZ ZASTĘPUJE WSZELKIE 
POPRZEDNIE ZARZĄDZENIA W SPRAWIE OPIEKI NAD 
DZIEĆMI 

Postanowienia Par. 5 niniejszego Nakazu regulujące opiekę 
prawną mają charakter tymczasowy. Każda ze stron może wdrożyć 
postępowanie o orzeczenie opieki prawnej w trybie Art. 23 Pa.C.S. 
§§ 5321— 5340. Postanowienia każdego prawomocnego Nakazu 
regulującego opiekę prawną nad nieletnim, który orzeczono po 
terminie orzeczenia Nakazu ochrony przed maltretowaniem 
zastępują i unieważniają taki nakaz ochrony. 
 

 
 6. FIREARMS, OTHER WEAPONS, OR AMMUNITION 

RESTRICTIONS 

heck all that apply: 

 6. RESTRYKCJE NAŁOŻONE NA BROŃ PALNĄ, LUB INNĄ 

BROŃ I AMUNICJĘ 

aznaczyć wszystkie stosowne opcje:  

 Defendant is prohibited from possessing or acquiring 

 Stronie pozwanej zabrania się przekazywania, nabywania lub 

any firearms for the duration of this order. 

 

 

 

 

 

 

  C

 

   

posiadania jakiejkolwiek broni palnej na czas obowiązywania 
niniejszego nakazu. 

 Strona pozwana zda szeryfowi, lub właściwemu organowi 
porządku publicznego następujące pozwolenia na broń palną, 
których strona pozwana jest właścicielem lub w których jest 
posiadaniu: 
_______________________________________________________ 

_______________________________________________________ 

_______________________________________________________ 
 Zarządza się, by strona pozwana zdała szeryfowi, lub 
właściwemu organowi porządku publicznego jakąkolwiek 
broń palną, inną broń lub amunicję wymienione w 
Załączniku A do ostatecznego nakazu, który jest załączony 
przez wzmiankowanie do niniejszego dokumentu. 

trona pozwana może zdać wszelką broń palną, inną broń lub 
amunicję szeryfowi, lub odpowiedniemu organowi porządku 
publicznego. Alternatywnie, strona pozwana można albo zdać broń 
palną, inną broń lub amunicję stronie trzeciej, pod warunkiem, że 
strona pozwana i strona trzecia uprzednio spełnią wszystkie 
wymagania dotyczące uzyskania pozwolenia na przechowanie, albo 
przekazać broń palną, inną broń i amunicję  licencjonowanemu 
dilerowi broni palnej celem sprzedaży komisowej, legalnego 
przekazania lub przechowania w świetle przepisów kodeksu 23 Pa. 
C.S. §6108.2(e). Strona pozwana ma obowiązek wyzbycia się 
wszelkiej broni palnej, innej broni, amunicji bądź pozwolenia na 
broń palną w terminie do 24 godzin od doręczenia niniejszego 
nakazu. Niewyzbycie się jakiejkolwiek broni palnej, innej broni, 

  S

 Defendant shall relinquish to the sheriff or the 

appropriate law enforcement agency the following firearm 
licenses owned or possessed by Defendant: 
_____________________________________________ 

_____________________________________________ 

_____________________________________________ 

 Defendant is directed to relinquish to the sheriff or 
the appropriate law enforcement agency any firearm, 
other weapon, or ammunition listed in Attachment A 
to the Final Order, which is incorporated herein by 
reference. 

efendant may relinquish any firearms, other weapons, or 
ammunition to the sheriff or the appropriate law enforcement 
agency. As an alternative, Defendant may either relinquish 
firearms, other weapons, or ammunition to a third party 
provided Defendant and the third party first comply with all 
the requirements to obtain a safekeeping permit, or 
relinquish firearms, other weapons, or ammunition to a 
licensed firearms dealer for consignment sale, lawful 
transfer, or safekeeping pursuant to 23 Pa. C.S. §6108.2(e). 
Defendant must relinquish any firearm, other weapon, 
ammunition, or firearm license ordered to be relinquished no 
later than 24 hours after service of this order. Failure to 
timely relinquish any firearm, other weapon, ammunition, or 

 

  D

ENGLISH/POLISH   PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 5 of 10 / Strona 5 z 10 

AOPC Rev. 4-2019 

any firearm license ordered to be relinquished shall result in 
a violation of this order and may result in criminal conviction 
under the Uniform Firearms Act, 18 Pa. C.S. §6105. 

 7. Any firearm delivered to the sheriff or the appropriate 
law enforcement agency or transferred to a licensed 
firearm dealer or a qualified third party, who satisfies the 
procedural and substantive requirements to obtain a 
safekeeping permit issued under 23 Pa C.S.  §6108.3 
pursuant to this order or the temporary order, shall not be 
returned to Defendant until further order of court or as 
otherwise provided by law. 

amunicji czy jakiegokolwiek pozwolenia na broń palną w 
wyznaczonym terminie na ich wyzbycie się stanowić będzie 
naruszenie niniejszego nakazu i może podlegać wyrokowi za 
przestępstwo kryminalne w świetle „Jednolitej ustawy o broni 
palnej”, 18 Pa. C.S. §6105. 
  

 7. Wszelka broń palna dostarczona szeryfowi, odpowiedniemu 

organowi porządku publicznego, lub przekazana 
licencjonowanemu dilerowi broni palnej, lub uprawnionej 
stronie trzeciej, która spełnia formalno-prawne wymogi na 
otrzymanie pozwolenia na przechowywanie, wydane w świetle 
przepisów kodeksu 23 Pa C.S. §6108.3, na mocy niniejszego 
nakazu lub tymczasowego nakazu, nie zostanie zwrócona stronie 
pozwanej, dopóki sąd nie wyda kolejnego nakazu lub na mocy 
innych zapisów prawnych. 

 

 

 

 8. The Pennsylvania State Police, the municipal police, or 

the sheriff shall accompany Plaintiff to his or her 
residence to retrieve personal belongings 

 
 9. The following additional relief is granted as authorized 

by §6108 of the Act: 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

 8. Powód uda się do swego lokalu mieszkalnego w asyście 

funkcjonariuszy Policji Stanu Pensylwania, policji lokalnej lub 
szeryfa, celem odzyskania rzeczy osobistych Powoda. 

 9. Przyznaje się następujące dodatkowe środki prawne na mocy 

paragrafu §6108 Ustawy:  
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 

 Stronie pozwanej zabrania się prześladowania, 
zgodnie z definicją w kodeksie 18 Pa. C.S. §2709.1, 
lub nękania, zgodnie z definicją w kodeksie 18 Pa. 
C.S. §2709, następujących członków rodziny 
i gospodarstwa domowego strony wnoszącej pozew: 

Relationship to Plaintiff / 
Stopień pokrewieństwa ze stroną wnoszącą pozew 
 
 
 

 Inne środki prawne: 
____________________________________________ 
____________________________________________ 

 
 10. Nakazuje się stronie pozwanej wypłacanie tymczasowych 
alimentów na rzecz:  

_______________________________________________ 
_______________________________________________ 
(imiona i nazwiska osób, na rzecz których mają zostać wypłacone alimenty) 

a następujących warunkach: 
____________________________________________________ 
____________________________________________________ 
____________________________________________________ 
         (kwota, częstotliwość i inne warunki nakazu alimentacyjnego) 

  N

  n

iniejszy nakaz alimentacyjny pozostanie w mocy, dopóki sąd nie 
wyda ostatecznego nakazu. Jednakże niniejszy nakaz automatycznie 
wygaśnie, jeżeli strona wnosząca pozew nie złoży powództwa o 
alimenty w Dziale spraw rodzinnych tego sądu w ciągu dwóch tygodni 
od wydania niniejszego nakazu. Kwota podana w niniejszym 
tymczasowym nakazie niekoniecznie odzwierciedla właściwe 
zobowiązanie alimentacyjne strony pozwanej, a kwota ta zostanie 
ustalona zgodnie z wytycznymi podczas rozprawy alimentacyjnej. 
Wszelkie zmiany w ostatecznej kwocie alimentów będą stosownie 
doliczone, działając wstecz od tej daty, na rzecz odpowiedniej strony. 

 Defendant is prohibited from stalking, as 
defined in 18 Pa. C.S. §2709.1, or harassing, as 
defined in 18 Pa. C.S. §2709, the following   
family  and household members of Plaintiff: 

Name / Imię i nazwisko 

Address / Adres 

 
 
 

 

 Other relief:  
_________________________________________ 
_________________________________________ 

 
 10. Defendant is directed to pay temporary support for:  
 

_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

(Names of the persons for whom support is to be paid) 
 

as follows:  
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
(Amount, frequency and other terms and conditions of the Support Order) 

This order for support shall remain in effect until a final support order is 
entered by this court.  However, this order shall lapse automatically if 
Plaintiff does not file a complaint for support with the Domestic 
Relations Section of the court within two weeks of the date of this 
order.  The amount of this temporary order does not necessarily reflect 
Defendant's correct support obligation, which shall be determined in 
accordance with the guidelines at the support hearing.  Any adjustments 
in the final amount of support shall be credited, retroactive to this date, 
to the appropriate party. 
 

 

 

 

 
 
 

 

       

   

ENGLISH/POLISH   PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 6 of 10 / Strona 6 z 10 

AOPC Rev. 4-2019 

zostaje obciążona strona pozwana. 

 (b) Z uwagi na fakt, że nakaz sądu wydano w 

postępowaniu dwustronnie bronionym, lub wydano go 
na posiedzeniu bez obecności osoby pozwanej, mimo 
doręczenia mu/jej odpisu przedmiotowego wniosku, I 
treści nakazu doraźnego oraz urzędowego wezwania na 
termin rozpatrzenia sprawy, niniejszym nakazuje się 
osobie pozwanej wniesienie dodatkowej opłaty sądowej 
w wysokości $100, którą sąd zadysponuje zgodnie z 
procedurą Art. 23 Pa C.S. §6106(d). 

 (c) Po przedstawieniu odpowiednich powodów lub w 
przypadku ustalenia, że strona pozwana nie jest w stanie 
uiścić opłaty, koszty sądowe niniejszego postępowania 
zostają umorzone. 

 

 

 (b) Because this order followed a contested 

proceeding, or a hearing at which the Defendant was not 
present, despite being served with a copy of the petition, 
temporary order and notice of the date, time and place of 
the hearing, Defendant is ordered to pay an additional 
$100 surcharge to the court, which shall be distributed in 
the manner set forth in 23 Pa. C.S. §6106(d).  

Defendant. 

  

 (c) Upon a showing of good cause or finding that 
Defendant is unable to pay, the costs of this action are 
waived. 

 11.   (a) The costs of this action are imposed on 

 11.   (a) Kosztami sądowymi niniejszego postępowanie 

 12. Defendant shall pay $ ____________ to Plaintiff by 

___________________ as compensation for Plaintiff’s  
 
out-of-pocket losses, which are as follows:  

       (Date) 

 

____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

 An installment Schedule is ordered as follows: 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

12. Strona pozwana zapłaci ____________ USD na rzecz 

 

  

 (data) 

strony wnoszącej pozew do dnia ___________________ w  
ramach  
  
rekompensaty za poniesione przez stronę wnoszącą pozew  
straty finansowe, które przedstawiają się, jak następuje: 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

 Zarządza się następujący harmonogram rat: 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 

 Plaintiff is granted leave to present a petition, with 
appropriate notice to Defendant, to _________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
      (Insert name of Judge or court to which the petition should be presented) 

equesting recovery of out-of-pocket losses. The  
petition shall include an exhibit itemizing all claimed  
out-of-pocket losses, copies of all bills and estimates of  
repair, and an order scheduling a hearing. No fee shall  
be required by the prothonotary’s office for the filing of 
this petition. 

 13. THIS ORDER SUPERSEDES ANY PRIOR 

PROTECTION FROM ABUSE ORDER OBTAINED BY 
THE SAME PLAINTIFF AGAINST THE SAME 
DEFENDANT. 

 Stronie wnoszącej pozew przyznaje się zezwolenie na 
przedstawienie wniosku, przy odpowiednim powiadomieniu 
strony pozwanej, do _____________________________ 
______________________________________________ 
______________________________________________ 
______________________________________________ 
______________________________________________ 

      (wstawić imię i nazwisko sędziego lub sądu, do którego należy złożyć wniosek) 

 prośbą o odzyskanie strat finansowych. Wniosek zawierać 
będzie załącznik z wyszczególnieniem wszystkich strat 
finansowych, kopie rachunków i szacunkowe koszty 
napraw, jak również nakaz z terminem rozprawy. Nie 
pobierana będzie opłata za złożenie tego wniosku w biurze 
protonotariusza. 

 
 13. NINIEJSZY NAKAZ ZASTĘPUJE WSZELKIE 

UPRZEDNIO WYDANE NAKAZY OCHRONY PRZED 
PRZEMOCĄ UZYSKANE PRZEZ TĘ SAMĄ STRONĘ 
WNOSZĄCĄ POZEW PRZECIW TEJ SAMEJ STRONIE 
POZWANEJ. 

 

 

 

UB 

  L

 

  z

     

 

  _

 

R 

  O

 

  r

             

ENGLISH/POLISH   PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 7 of 10 / Strona 7 z 10 

AOPC Rev. 4-2019 

 14. All provisions of this order shall expire

 14. Wszystkie postanowienia niniejszego nakazu wygasną

 (Check one): 

 in _________________, on _________________

  (Days, months, or years)

(Date) 

(zaznaczyć jedną opcję): 
 za _________________, w dniu ________________

(dni, miesiące, lub lata)

(data) 

OR 

LUB 

 in three years on
__________________________________________
(Expiration Date)

 za trzy lata, w dniu
__________________________________________

     (termin upływa dnia)

NOTICE TO DEFENDANT 

DEFENDANT IS HEREBY NOTIFIED THAT FAILURE TO OBEY THIS ORDER MAY RESULT IN ARREST AS SET 
FORTH  IN  23  PA.C.S.  §  6113  AND  THAT  VIOLATION  OF  THE  ORDER  MAY  RESULT  IN  A  CHARGE  OF  INDIRECT 
CRIMINAL CONTEMPT AS SET FORTH IN 23 PA.C.S. § 6114. VIOLATION MAY ALSO SUBJECT YOU TO PROSECUTION 
AND  CRIMINAL  PENALTIES  UNDER  THE  PENNSYLVANIA  CRIMES  CODE.  A  VIOLATION  OF  THIS  ORDER  MAY 
RESULT  IN  THE  REVOCATION  OF  THE  SAFEKEEPING  PERMIT,  WHICH  WILL  REQUIRE  THE  IMMEDIATE 
RELINQUISHMENT  OF  YOUR  FIREARMS,  OTHER  WEAPONS,  AND  AMMUNITION  TO  THE  SHERIFF  OR  THE 
APPROPRIATE  LAW  ENFORCEMENT  AGENCY.  PLAINTIFF’S  CONSENT  TO  CONTACT  BY  DEFENDANT  SHALL NOT 
INVALIDATE THIS ORDER, WHICH CAN ONLY BE MODIFIED BY FURTHER ORDER OF COURT. 23 Pa. C.S. §6108(g). 

THIS ORDER IS ENFORCEABLE IN ALL FIFTY (50) STATES, THE DISTRICT  OF  COLUMBIA, TRIBAL  LANDS, 
US TERRITORIES, AND THE COMMONWEALTH OF PUERTO RICO UNDER THE VIOLENCE AGAINST WOMEN ACT, 18 
U.S.C. §2265. IF YOU TRAVEL OUTSIDE OF THE  STATE AND INTENTIONALLY VIOLATE THIS ORDER, YOU MAY BE 
SUBJECT  TO  FEDERAL  CRIMINAL  PROCEEDINGS  UNDER  THAT  ACT.  18  U.S.C.  §§2261-2262.  IF  YOU  POSSESS  A 
FIREARM  OR  ANY  AMMUNITION  WHILE  THIS  ORDER  IS  IN  EFFECT,  YOU  MAY  BE  CHARGED  WITH  A  FEDERAL 
CRIMINAL  OFFENSE  EVEN  IF  THIS  PENNSYLVANIA  ORDER  DOES  NOT  EXPRESSLY  PROHIBIT  YOU  FROM 
POSSESSING FIREARMS OR AMMUNITION UNDER 18 U.S.C. §922(g)(8) OR STATE CRIMINAL OFFENSES AND STATE 
CRIMINAL PENALTIES UNDER 18 PA.C.S. § 6105. 

POUCZENIE DLA STRONY POZWANEJ 

NARUSZENIE NINIEJSZEGO NAKAZU MOŻE DOPROWADZIĆ DO ARESZTOWANIA PANA/I POD ZARZUTEM TZW. 
DOMNIEMANEJ  OBRAZY  SĄDU,  PODLEGAJĄCEJ  KARZE  GRZYWNY  DO  1000  USD  I/LUB  DO  SZEŚCIU  MIESIĘCY 
POZBAWIENIA WOLNOŚCI. 23 Pa C.S. §6114. NINIEJSZYM POUCZA SIĘ POZWANGEGO, ŻE NIEZASTOSOWANIE SIĘ DO 
OBECNEGO NAKAZU SĄDU MOŻE SKUTKOWAĆ JEGO ARESZTOWANIEM W TRYBIE Art. 23 PA.C.S. § 6113 ORAZ, ŻE 
NARUSZENIE NAKAZU MOŻE SKUTKOWAĆ ZŁOŻENIEM ZARZUTU KARNEGO O DOMNIEMANEJ OBRAZIE SĄDU W 
TRYBIE ART. 23 PA.C.S. § 6114. NARUSZENIE MOŻE TAKŻE NARAZIĆ PANA/IĄ NA POSTAWIENIE W STAN OSKARŻENIA I 
USTANOWIĆ  SANKCJE  KARNE  W  ŚWIETLE  KODEKSU  KARNEGO  STANU  PENSYLWANIA.  NARUSZENIE  NINIEJSZEGO 
NAKAZU  MOŻE  DOPROWADZIĆ  DO  UNIEWAŻNIENIA  POZWOLENIA  NA  PRZECHOWANIE,  CO  POCIĄGNIE  ZA  SOBĄ 
NATYCHMIASTOWY  OBOWIĄZEK  ZDANIA  SWOJEJ  BRONI  PALNEJ, 
I  AMUNICJI  SZERYFOWI. 
PRZYZWOLENIE  STRONY  WNOSZĄCEJ  POZEW  NA  NAWIĄZANIE  KONTAKTU  ZE  STRONĄ  POZWANĄ  NIE  UNIEWAŻNI 
NINIEJSZEGO NAKAZU, DO KTÓREGO POPRAWKI MOGĄ BYĆ WPROWADZANE WYŁĄCZNIE POPRZEZ ZŁOŻENIE W TYM 
CELU ODPOWIEDNICH DOKUMENTÓW W SĄDZIE ORAZ PRZEZ WYDANIE KOLEJNEGO NAKAZU PRZEZ SĄD. 23 Pa. C.S. 
§6108(g).

INNEJ  BRONI 

NINIEJSZY  NAKAZ  JEST  EGZEKWOWALNY  WE  WSZYSTKICH  PIĘĆDZIESIĘCIU  (50)  STANACH,  DYSTRYKCIE 
KOLUMBII,  ZIEMIACH  PLEMIENNYCH,  TERYTORIACH  PRZYNALEŻNYCH  DO  STANÓW  ZJEDNOCZONYCH  ORAZ  WE 
WSPÓLNOCIE  PORTORYKA  NA  MOCY  USTAWY  DOTYCZĄCEJ  PRZEMOCY  WOBEC  KOBIET,  18  U.S.C.  §2265.  W 
PRZYPADKU  WYJAZDU  POZA  GRANICE  STANU  I  CELOWEGO  NARUSZENIA  TEGO  NAKAZU  MOŻE  PAN/I  PODLEGAĆ 
FEDERALNEMU  POSTĘPOWANIU  KARNEMU  W  ŚWIETLE  TEJ  USTAWY.  18  U.S.C.  §2261-2262.  JEŻELI  BĘDZIE  PAN/I  W 
POSIADANIU  BRONI  PALNEJ  LUB  JAKIEJKOLWIEK  AMUNICJI  W  OKRESIE  OBOWIĄZYWANIA  NINIEJSZEGO  NAKAZU, 
MOGĄ  BYĆ  PANU/I  POSTAWIONE  ZARZUTY  PRZESTĘPSTWA  FEDERALNEGO,  NAWET  JEŻELI  NINIEJSZY  NAKAZ 
JEDNOZNACZNIE  NIE  ZABRANIA  PANU/I  POSIADANIA  BRONI  PALNEJ  CZY  AMUNICJI.  18  U.S.C.  §922(g)(8),  LUB 
NARUSZEŃ STANOWEGO KODEKSU KARNEGO W POŁĄCZENIU Z SANKCJAMI KARNYMI W TRYBIE ART. 18 PA.C.S. 
§6105.

ENGLISH/POLISH   PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 8 of 10 / Strona 8 z 10 

AOPC Rev. 4-2019 

NOTICE TO SHERIFF, POLICE, AND LAW ENFORCEMENT OFFICIALS 

The police and sheriff who have jurisdiction over Plaintiff's residence OR any location where a violation of this 

order occurs OR where Defendant may be located, shall enforce this order. The court shall have jurisdiction over any 
indirect criminal contempt proceeding, either in the county where the violation occurred or where this protective order 
was entered. An arrest for violation of Paragraphs 1 through 7 of this order may be without warrant, based solely on 
probable cause, whether or not the violation is committed in the presence of the police or any sheriff. 23 Pa. C.S. §6113. 

Subsequent to an arrest, and without the necessity of a warrant, the police officer or sheriff shall seize all firearms, 

other weapons, and ammunition in Defendant's possession that were used or threatened to be used during the violation of 
the protection order or during prior incidents of abuse and any other firearms in Defendant's possession.  

The______________________________________________________________________________________ 

shall maintain possession of firearms, other weapons, or ammunition until further order of the court. 

(Insert the appropriate name or title) 

When Defendant is placed under arrest for violation of the order, Defendant shall be taken to the appropriate authority or 
authorities before whom Defendant is to be arraigned. A "Complaint for Indirect Criminal Contempt" shall then be 
completed and signed by the police officer, sheriff, OR Plaintiff. Plaintiff's presence and signature are not required to file 
this complaint. 

If sufficient grounds for violation of this order are alleged, Defendant shall be arraigned, bond set, if appropriate, 

and both parties given notice of the date of the hearing. 

POUCZENIE DLA SZERYFA, POLICJI, I FUNKCJONARIUSZY ORGANÓW ŚCIGANIA 

Niniejszy nakaz będzie egzekwowany przez wydział policji lub szeryfa z jurysdykcji miejsca zamieszkania strony 

wnoszącej pozew LUB jakiegokolwiek innego miejsca, gdzie nastąpi naruszenie niniejszego nakazu LUB gdzie może 
znajdować się strona pozwana. Sąd będzie sądem właściwym w sprawie wszelkiego postępowania za kryminalne 
zlekceważenie pośrednie, zarówno w powiecie, w którym miało miejsce naruszenie lub gdzie niniejszy nakaz ochrony 
został przyznany. Aresztowania za naruszenie paragrafów od 1 do 7 niniejszego zarządzenia można dokonać bez nakazu, 
wyłącznie w oparciu o prawdopodobieństwo winy, niezależnie od tego czy naruszenie zostało dokonane w obecności 
policji lub jakiegokolwiek szeryfa, czy też nie. 23 Pa. C.S. §6113. 

Po dokonaniu aresztowania i bez konieczności posiadania nakazu funkcjonariusz organu ścigania lub szeryf 

skonfiskują całą broń palną, inną broń i amunicję będące w posiadaniu strony pozwanej, które zostały użyte lub których 
użyciem grożono w trakcie naruszenia nakazu ochrony lub w trakcie poprzednich aktów przemocy, jak również wszelką 
inną broń palną w posiadaniu strony pozwanej.  

Osoba______________________________________________________________________________________ 

pozostanie w posiadaniu broni palnej, innej broni lub amunicji do czasu wydania kolejnego nakazu przez sąd. 

(wstawić odpowiednie nazwisko lub tytuł) 

Gdy strona pozwana zostanie aresztowana za naruszenie nakazu, strona pozwana zostanie przekazana odpowiedniej 
władzy lub odpowiednim władzom, przed którymi zostanie postawiona w stan oskarżenia. Zostanie wówczas wypełniony 
„Zarzut kryminalnego zlekceważenia pośredniego” i podpisany przez funkcjonariusza policji, szeryfa LUB stronę 
wnoszącą pozew. Obecność i podpis strony wnoszącej pozew nie są wymagane, aby złożyć taki zarzut. 

Jeżeli stwierdzone zostaną wystarczające powody naruszenia niniejszego nakazu, strona pozwana zostanie 

postawiona w stan oskarżenia, w stosownych przypadkach ustanowiona zostanie kaucja, a obie strony otrzymają 
powiadomienie o dacie przesłuchania. 

ENGLISH/POLISH   PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 9 of 10 / Strona 9 z 10 

AOPC Rev. 4-2019 

Y THE COURT / DECYZJĄ SĄDU, 

________________________________________ 

  B

  _

_________________________________________ 

Judge / Sędzia 
 

Date / Data 

his order was entered pursuant to the consent of Plaintiff and Defendant: 
Jeżeli nakaz orzeczono za zgodą strony wnoszącej pozew i strony pozwanej: 

_________________________________________ 
Plaintiff’s signature (podpis strony wnoszącej pozew) 

_______________________________________________ 
Defendant's signature (podpis strony pozwanej) 

_________________________________________ 

______________________________________________ 

Attorney for Plaintiff’s signature 
(podpis adwokata strony wnoszącej pozew) 

Attorney for Defendant’s signature 
(podpis adwokata strony pozwanej) 

  T

  _

  _

ENGLISH/POLISH   PFA Final Order 
Pa. R.C.P 1905(e) Rev. 3-19 

Page 10 of 10 / Strona 10 z 10 

AOPC Rev. 4-2019