PETITION FOR PROTECTION 
FROM ABUSE 

NO. 

IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF 
____________________ COUNTY, PENNSYLVANIA 

First 

Middle 

Last 

Plaintiff’s DOB 

  Plaintiff’s Address: 
    Plaintiff’s address is confidential       or         Plaintiff’s address is:  _________________________________________________________ 

1. PLAINTIFF

V. 

2. DEFENDANT

1. DEMANDANTE

V. 

2. DEMANDADO(A)

First 

Middle 

Last 

Suffix 

Defendant’s Address: 

DEFENDANT IDENTIFIERS 

___________________________________________________ 

CAUTION: 

 Weapon Involved
 Weapon Present on the Property
 Weapon Requested Relinquished

DOB 
SEX 
RACE 
HAIR 
SSN 
DRIVER’S 
LICENSE # 
EXP. DATE 

HEIGHT 
WEIGHT 
EYES 

STATE 

PETICIÓN DE PROTECCIÓN CONTRA 
EL MALTRATO 

EN EL TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA DEL 
CONDADO DE ____________________, PENSILVANIA 
  NÚM. 

Primer Nombre 

Segundo Nombre 

Apellido 

      Dirección del (de la) Demandante: 

    La dirección del (de la) Demandante es confidencial   o     La dirección del (de la) Demandante es: 
___________________________________________________________________________________________________________________ 

Fecha de nacimiento del 
(de la) Demandante 

Primer Nombre 

Segundo Nombre 

Apellido 

Sufijo 

  Dirección del(de la) Demandado(a): 

DATOS PERSONALES DEL(DE LA) DEMANDADO(A) 

_______________________________________________ 

      ADVERTENCIA: 

 Arma involucrada
 Hay arma en la propiedad
 Se ordena entregar el arma

FECHA DE 
NACIMIENTO 
SEXO 
RAZA 
CABELLO 
SSN (# SS) 
NÚM. DE LICENCIA 
DE CONDUCIR 
FECHA DE 
VENCIMIENTO 

ESTATURA 

PESO 
OJOS 

ESTADO 

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Pa. R.C. P. 1905(b) Rev. 3-19 

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AOPC Rev. 4-2019 

Defendant’s place of employment is:_______________________ 
 
Check here if you have reason to believe that Defendant 
is a licensed firearms dealer, employed by a licensed firearms 
dealer or manufacturer; employed as a writer, researcher, or 
technician in the firearms or hunting industry, or is required to 
carry a firearm as a condition of employment.

El (la) Demandado(a) trabaja en: __________________________ 
  Marque esta casilla si tiene motivos para creer que el(la) 
Demandado(a) es un distribuidor autorizado de armas de fuego, 
empleado de un distribuidor o fabricante autorizado de armas de 
fuego, trabaja como escritor, investigador, o técnico en la industria 
de armas de fuego o de cacería, o está obligado a portar un arma de 
fuego como requisito de trabajo. 

3. I am filing this petition on behalf of

   myself 

 or        another person.

If you checked “myself”, please answer all questions referring 
to yourself as “Plaintiff”.  If you ONLY checked “another 
person”, please answer all questions referring to that person as 
the “Plaintiff”, and provide your name and address here, as filer, 
unless confidential. 

Filer’s Name / Nombre del solicitante: 

3. Yo presento esta petición en representación
  propia   o        de otra persona.

Si marcó “propia”, conteste a todas las preguntas que se refieren a 
usted como "Demandante”.  Si SOLAMENTE marcó “de otra 
persona”, conteste a todas las preguntas que se refieren a esa 
persona como “Demandante”, y proporcione aquí su nombre y 
dirección, como solicitante, a menos de que sea confidencial. 

First / Primer Nombre 

Middle / Segundo Nombre 

Last / Apellido(s) 

Suffix / Sufijo 

  Filer’s address is confidential     or       
  Filer’s address is: 
____________________________________________________ 

  La dirección del solicitante es confidencial      o   
  La dirección del solicitante es: 
______________________________________________________ 

If you checked “Another Person”, indicate your relationship with 
Plaintiff: 

Si marcó “Otra Persona”, indique su relación con el(la) 
Demandante: 

  parent of minor Plaintiff(s) 
  applicant for appointment as guardian ad litem of minor 

Plaintiff(s) 

  adult household member with minor Plaintiff(s) 

  padre/madre del (de los) Demandante(s) menor(es) de edad 
  solicitante para ser designado(a) como tutor ad lítem del (de 
        los) Demandante(s) menor(es) de edad 
  adulto miembro del hogar del (de los) Demandante(s) 

  court appointed guardian of incompetent Plaintiff(s) 

  tutor del (de los) Demandante(s) incompetente(s) asignado por 

menor(es) de edad 

el juez 

4. Name(s) of all persons, including minor child/ren, who seek
protection from abuse:_________________________________

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

4. Nombre(s) de todas las personas, incluyendo hijo(s) menor(es),
que  solicita(n)  protección  contra  el  maltrato:  _________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

5. Indicate the relationship between Plaintiff and Defendant:
CHECK ALL THAT APPLY:
  spouse or former spouse of Defendant
  parent of a child with Defendant

5. Indique la relación entre el(la) Demandante y el(la)Demandado(a):

MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN:
   cónyuge o ex cónyuge del (de la) Demandado(a)
   padre(madre) de un(una) hijo(a) en común con el(la)

Demandado(a)

  current or former sexual or intimate partner with Defendant 
  child of Plaintiff 
  child of Defendant 
  family member related by blood (consanguinity) to 

   pareja o ex pareja sexual o íntima del (de la) Demandado(a)
   hijo(a) del (de la) Demandante
   hijo(a) del (de la) Demandado(a)
   pariente consanguíneo del (de la) Demandado(a)

Defendant 

  family member related by marriage or affinity to Defendant 
  sibling (person who shares parenthood) of Defendant 

   pariente político o por afinidad del (de la) Demandado(a)
   hermano(a) (persona que comparte al padre o madre) del (de
       la) Demandado(a) 

  Check here if Defendant is 17 years old or younger. 

  Marque aquí si Demandado(a) tiene 17 años o menos. 

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6. Have Plaintiff and Defendant been involved in any of the
following court actions?

6. Esta el (La) Demandante y el(la) Demandado(a) involucrados en
los siguientes procesos jurídicos?

 Divorce 
 Custody 
 Support 
 Protection from Abuse  

If you checked any of the above, briefly indicate when and where 
the case was filed and the court number, if known

   Date                    Jurisdiction        

    Court Number 

 Divorcio  
 Custodia 
 Manutención 
 Protección Contra el Maltrato 
Si marcó alguno de los puntos anteriores, indique brevemente 
cuándo y dónde se presentó el caso y el número de la corte, si 
se conoce: 
Fecha                    Jurisdicción                    Núm. de caso 

 _________________________________________________ 

        __________________________________________________ 

7. Has Defendant been involved in any criminal court action?
________________________________________________

7. ¿ Ha estado el/la Demandado(a) involucrado en algún proceso
penal?_____________________

If you answered Yes, is Defendant currently on probation?
______________________________________________

Si respondió “Sí”, ¿ el/la Demandado(a) se encuentra actualmente 
bajo libertad condicional? __________________ 

Has Defendant been determined to be a perpetrator in a founded
or indicated report under the Child Protective Services Law, 23
Pa.C.S. §§ 6301 - 6386? ______________________________

¿Se ha determinado que el/la Demandado(a) es un perpetrador en 
un informe fundado o indicado en virtud de la Ley de Servicios de 
Protección Infantil, 23 Pa.C.S. §§ 6301 - 6386? _______________ 

If you answered Yes, what county’s court or child protective
services agency issued the founded or indicated report?
________________________________________________

Si respondió “Sí”, ¿en cuál tribunal del condado o agencia de 
servicios de protección infantil emitió el informe fundado o 
indicado? ______________________________________________ 

8. Plaintiff and Defendant are the parents of the following minor
child/ren:

8. El(La) Demandante y el(la) Demandado(a) son los padres del
(de los) siguiente(s) hijo(s) menor(es):

Name(s) / Nombre(s) 

Age(s) / Edad(es) 

Who reside at (list address unless confidential) /  
Que viven en (liste la dirección si no es confidencial) 

9. If Plaintiff and Defendant are parents of any minor child/ren
together, is there an existing court order regarding their custody?

 YES       NO 

9. Si el(la) Demandante y el(la) Demandado(a), son padres en
conjunto de algún(os) niño(s) menor(es), ¿existe una orden de corte
respecto a su custodia?        SÍ       NO 

If you answered "Yes," describe the terms of the order (e.g., 
primary, shared, legal or physical custody): 
________________________________________________

If you answered “Yes,” in what county and state was the 
order issued?  __________________________________ 

If you are now seeking a child custody order as part of this 
petition, list the following information: 

Si respondió “si”, describa los términos de la orden (custodia 
primaria, compartida, legal o física) ___________________  
________________________________________________ 
Si respondió “Sí,” ¿en qué condado y estado fue asentada la 
orden? __________________________________________ 

Si usted está solicitando una orden de custodia como parte de 
esta petición, provea la siguiente información: 

(a) Where has each child resided during the past five years?

(a) ¿Dónde ha vivido cada niño durante los últimos cinco años?

Child’s Name / 
Nombre del niño 

Person(s) child lived with /  
Persona(s) con quien el niño ha vivido 

Address, unless confidential /  
Dirección, si no es confidencial 

When? / ¿Cuándo? 

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(b) List any other persons who are known to have or claim a
right to custody of each child listed above.

(b) Liste cualesquiera otras personas que se conoce tienen o
reclaman derecho a la custodia de cada niño enumerado
anteriormente.

Name / Nombre 

Address / Dirección 

Basis of claim / Base del reclamo 

10. The following other minor child/ren presently live with
Plaintiff:

10. Los otros hijos menores siguientes viven actualmente con el(la)
Demandante:

Name(s) / Nombre(s) 

Age(s) / Edad(es) 

Plaintiff’s Relationship to Child/ren / 
Parentesco del(de la) Demandante con el(los) menor(es) 

11. The facts of the most recent incident of abuse are as follows: 

11. Los hechos del incidente más reciente de maltrato son los 

Approximate date: ___________________________ 
Approximate time: ___________________________ Place: 
___________________________________________ 
Describe in detail what happened, including any physical or 
sexual abuse, threats, injury, incidents of stalking, medical 
treatment sought, or calls to law enforcement: (attach 
additional sheets of paper if necessary): 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________

siguientes:
Fecha aproximada: ____________________________ Hora 
aproximada: _____________________________ Lugar: 
__________________________________________ 
Describa en detalle lo que sucedió, incluyendo cualquier 
maltrato físico o sexual, amenazas, heridas, incidentes de 
acoso, atención médica recibida, o llamadas a agencias del 
orden público: (adjunte hojas de papel adicionales si es 
necesario): 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________

12. If Defendant has committed prior acts of abuse against 

Plaintiff or the minor child/ren, describe these prior incidents, 
including any threats, injuries, or incidents of stalking, and 
indicate approximately when such acts of abuse occurred. 
(attach additional sheets of paper if necessary): 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________

12. Si el(la) Demandado(a) ha cometido actos de maltrato 
anteriores contra el(la) Demandante, o contra los hijos 
menores de edad, describa dichos incidentes anteriores, 
incluyendo cualquier amenaza, lesiones, o incidentes de 
acoso, e indique aproximadamente cuándo ocurrieron tales 
actos de maltrato. (adjunte hojas de papel adicionales si es 
necesario): 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 

13. (a)  Has Defendant used or threatened to use any firearms or

13. (a)  ¿El(La) Demandado(a) ha usado o amenazado con usar

other weapons against Plaintiff or the minor child/ren? If so, 
please describe the use or threatened use below and list on 
Attachment A to Petition, which is incorporated by reference 
into this petition, any firearms, other weapons, or 
ammunition Defendant used or threatened to use against 
Plaintiff or the minor child/ren:  

 _____________________________________________ 

armas de fuego u otras armas contra el(la) Demandante o 
contra los hijos menores de edad?  Si es así, describa el 
uso o amenaza de uso a continuación y enumere en el 
Anexo A de la Petición, el cual se incluye por referencia 
en esta Petición, todas las armas de fuego, otras armas, o 
municiones que el(la) Demandado(a) ha usado o 
amenazado con usar contra el(la) Demandante o contra 
los hijos menores de edad: 

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      _____________________________________________ 

 _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

(b) Other than the firearms, other weapons, or ammunition 
Defendant used or threatened to use against Plaintiff or 
the minor child/ren, does Defendant, to the best of your 
knowledge or belief own or possess any additional 
firearm, other weapon, ammunition, or any firearm 
license?

□ Yes          □ No

(c) If the answer to (b) above is “yes,” list any additional 
firearm, other weapon, or ammunition owned by or in 
the possession of Defendant on Attachment A to 
Petition, which is incorporated by reference into this 
petition.

(d) Plaintiff  (check one)  DOES /  DOES NOT

request that the court order Defendant to relinquish 
firearms, other weapons or ammunition listed on 
Attachment A to Petition. If Plaintiff does seek 
relinquishment, identify on Attachment A to Petition 
the firearms, other weapons, or ammunition Plaintiff 
requests the court to order Defendant to relinquish.

(b) Aparte de las armas de fuego, otras armas o municiones que 
el(la) Demandado(a) ha usado o amenazado con usar contra 
el(la) Demandante o contra los hijos menores de edad, a su 
leal saber y entender, ¿tiene o posee el(la) Demandado(a) 
otras armas de fuego, otras armas, municiones, o licencias 
para poseer o portar armas de fuego?
□ Sí          □ No

(c) Si respondió “sí” a la pregunta (b) arriba, enumere en el 

Anexo A de esta Petición (incorporado a esta petición por 
referencia) qué otras armas de fuego, otras armas, o 
municiones tiene o posee el(la) Demandado(a).

(d) El Demandante (marque uno)  SOLICITA / NO 

SOLICITA que el juez le ordene al(a la) Demandado(a) que 
entregue las armas de fuego, otras armas o municiones, 
enumeradas en el Anexo A de esta Petición.  Si el(la) 
Demandante así lo solicita, identifique en el Anexo A de la 
Petición las armas de fuego, otras armas, o municiones que 
solicita que el juez ordene que el(la) Demandado(a) entregue.

14. Identify the sheriff, police department, or law enforcement
agency in the area in which Plaintiff lives that should be provided
with a copy of the protection order
________________________________________________________

14. Identifique el sheriff, el departamento de policía o la agencia del
orden publico en el área en la que vive el demandante que debe recibir
una copia de la orden de protección.
______________________________________________________

15. There is an immediate and present danger of further abuse
from Defendant.

15. Hay peligro actual e inmediato de maltrato adicional por parte
del(de la) Demandado(a).

CHECK THE FOLLOWING BOXES ONLY IF THEY APPLY 
TO YOUR CASE AND PROVIDE THE REQUESTED 
INFORMATION:
  Plaintiff is asking the Court to evict and exclude Defendant 
from the following residence: 
____________________________________________________ 
 OWNED by (list owners, if known): 
____________________________________________________ 

 RENTED by (list all names, if known) 
____________________________________________________

  Defendant owes a duty of support to Plaintiff or the minor 

 child/ren. 

  Plaintiff has suffered out-of-pocket financial losses as a result     
of the abuse described above.  

Those losses are: _____________________________________
___________________________________________________

MARQUE SOLO LOS ENCASILLADOS QUE APLICAN A SU 
CASO Y PROVEA LA INFORMACIÓN SOLICITADA:

  El(La) Demandante le pide al juez que desaloje y expulse al(a 
la) Demandado(a) de la siguiente residencia: 
____________________________________________________ 
 propiedad de (lista de propietarios, si se conoce): 
____________________________________________________ 

 rentada por (enumere todos los nombres, si se conocen) 
____________________________________________________ 

  
  El(La) Demandado(a) tiene la obligación de mantener al(a la) 
      Demandante o al (a los) hijo(s) menor(es) de edad. 

  El(La) Demandante ha incurrido en pérdidas monetarias como 

       resultado del maltrato arriba descrito. 

Dichas pérdidas son las siguientes: ____________________ 
        ________________________________________________ 
________________________________________________

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FOR THE REASONS SET FORTH ABOVE, I REQUEST THAT 
THE COURT ENTER A TEMPORARY ORDER, AND AFTER A 
HEARING, A FINAL ORDER THAT WOULD DO THE 
FOLLOWING (CHECK ALL FORMS OF RELIEF REQUESTED): 

  A.  Restrain the Defendant from abusing, harassing, stalking, 
threatening, or attempting or threatening to use physical force against 
Plaintiff or the minor child/ren in any place where Plaintiff or the 
children may be found. 

  B.  Evict/exclude the Defendant from Plaintiff’s residence and 
prohibit Defendant from attempting to enter any temporary or 
permanent residence of Plaintiff. 

  C.  Require Defendant to provide Plaintiff or the minor child/ren 
with other suitable housing. 

POR LAS RAZONES ARRIBA INDICADAS, LE PIDO AL 
JUEZ QUE ASIENTE UNA ORDEN TEMPORAL Y DESPUÉS 
DE UNA AUDIENCIA, UNA ORDEN FINAL QUE HARÍA LO 
SIGUIENTE. (MARQUE TODAS LAS FORMAS DE AMPARO 
SOLICITADAS). 

  A.  Le prohíba al(a la) Demandado(a) hostigar acosar, 
amenazar o intentar o amenazar con fuerza física al(a la) 
Demandante y/o al (a los) hijo(s) menor(es) de edad en cualquier 
lugar en que se encuentre el(la) Demandante o los hijos. 

  B.  Desaloje/expulse al(a la) Demandado(a) de la residencia 
del(de la) Demandante y le prohíba al(a la) Demandado(a) intentar 
entrar a cualquier residencia temporal o permanente del(la) 
Demandante. 

  C.  Exija que el(la) Demandado(a) le proporcione al(a la) 
Demandante o al (a los) hijo(s) menor(es) de edad otra vivienda 
adecuada. 

  D.  Award Plaintiff temporary custody of the minor child/ren and 
place the following restrictions on contact between Defendant and 
the child/ren. 

____________________________________________________ 

  D.  Otorgue al(a la) Demandante la custodiada temporal del(de 
los) hijo(s) menor(es) de edad y establezca las siguientes 
restricciones de contacto entre el(la) Demandado(a) y el(los) 
hijo(s).  ________________________________________ 

____________________________________________________ 
____________________________________________________ 
____________________________________________________ 

_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 

  E.  Prohibit Defendant from having any contact with Plaintiff or 
the minor child/ren, in person, by telephone, or in writing, personally 
or through third persons, including but not limited to any contact at 
Plaintiff’s school, business or place of employment, except as the 
court may find necessary with respect to partial custody with the 
minor child/ren. 

  F.  Prohibit Defendant from having any contact with Plaintiff’s 
relatives and Plaintiff’s child/ren listed in this Petition, except as the 
court may find necessary with respect to partial custody with the 
minor child/ren.  The following persons are Plaintiff’s relatives or 
family and household members that Plaintiff believes require 
protection from stalking and harassment by Defendant. 

  E.  Le prohíba al(a la) Demandado(a) tener cualquier contacto 
con el(la) Demandante o con el(los) hijo(s) menor(es) de edad, en 
persona, por teléfono o por escrito, o a través de terceros, lo cual 
incluye, pero no se limita a cualquier contacto en la escuela, 
negocio, o lugar de empleo del(de la) Demandante, salvo según el 
juez determine necesario con respecto a la custodia parcial con 
el(los) hijo(s) menor(es) de edad. 

  F.  Le prohíba al (a la) Demandado(a) tener contacto alguno 
con los familiares o con el(los) hijo(s) del (de la) Demandante 
incluidos en esta Petición, salvo según el juez determine necesario 
con respecto a la custodia parcial con el(los) hijo(s) menores de 
edad.  Las siguientes personas son parientes o familiares y 
miembros del hogar del (de la) Demandante que 
el(la) Demandante considera requieren protección contra el acoso 
y hostigamiento por parte del (de la) Demandado(a). 

Name / Nombre 

Address / Dirección 

Relationship to Plaintiff / 
Parentesco con el (la) Demandante 

  G.  Order Defendant to temporarily relinquish the firearms, 
other weapons, or ammunition listed on Attachment A to Petition, 
under Defendant's control, or in Defendant's possession or any 
firearm license to the sheriff or the appropriate law enforcement 
agency.

  G.  Ordene que el(la) Demandado(a) le entregue 
temporalmente al sheriff o a la agencia del orden público 
correspondiente sus armas de fuego, otras armas o municiones 
bajo el control o en posesión del demandado enumeradas en el 
Anexo A de esta Petición o cualquier permiso para poseer y 
portar armas de fuego. 

ENG/SPA PFA Petition  
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19    

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AOPC Rev. 4-2019 

  H. Prohibit Defendant from acquiring or possessing firearms 
for the duration of the order. 

  H. prohíbale al(a la) Demandado(a) adquirir o poseer armas 
de fuego durante la vigencia de esta orden. 

I. Order Defendant to pay temporary support for Plaintiff

or the minor child/ren, including medical support and payment of 
the rent or mortgage on the residence.

  I.  Ordene que el(la) Demandado(a) pague manutención 
temporal para el(la) Demandante o el(los) hijo(s) menores de 
edad, incluyendo los gastos médicos y el pago del alquiler o la 
hipoteca de la residencia. 

  J.  Direct Defendant to pay Plaintiff for the reasonable 
financial losses suffered as the result of the abuse, to be 
determined at the hearing. 

  K.  Order Defendant to pay the costs of this action, including 
filing and service fees. 

  L.  Order Defendant to pay Plaintiff’s reasonable attorney’s 
fees. 

  M.  Order the following additional relief, not listed above: 

  J.  Ordene que el(la) Demandado(a) le pague al(a la) 
Demandante las pérdidas monetarias razonables ocasionadas por 
el maltrato, lo cual se determinará en la audiencia. 

  K.  Ordene que el(la) Demandado(a) pague los costos de esta 
acción, incluyendo los gastos de trámite y emplazamiento. 

  L.  Ordene que el(la) Demandado(a) pague los honorarios 
razonables del abogado del(de la) Demandante.  

  M.  Ordene los siguientes amparos adicionales que no están 
arriba listados. 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

  N.  Grant such other relief as Plaintiff requests or the court 
deems appropriate. 

  N.  Otorgue otros amparos solicitados por el(la) Demandante 
o que el juez considere adecuado.

  O.  Order the police, sheriff, or other law enforcement 
agency to serve Defendant with a copy of this petition, any order 
issued and the Order for Hearing.  Plaintiff will inform the 
designated authority of any addresses, other than Defendant’s 
residence, where the Defendant can be served. 

P. Direct the Pennsylvania State Police, the municipal
police, or the sheriff to accompany Plaintiff to his or her 
residence to retrieve personal belongings or accompany Plaintiff 
while the petition or order is served on Defendant, if Plaintiff has 
reason to believe his or her safety is at risk.

  O.  Ordene a la policía, al sheriff, u otra agencia del orden 
público emplazar formalmente Demandado(a) entregándole una 
copia de esta petición, cualquier orden emitida y la Orden de 
Audiencia.  El (La) Demandante informará a la autoridad 
designada sobre otras direcciones fuera de la residencia del 
Demandado(a), donde se pueda emplazar al (a la) Demandado(a). 

  P. Ordene a la Policía del Estado de Pennsylvania, a la policía 
municipal o al Sheriff a que acompañen Demandante a su 
residencia para recuperar sus pertenencias personales o acompañe 
al Demandante mientras la petición o la orden se emplaza al 
Demandado, si el Demandante tiene razones para creer que su 
seguridad está en riesgo. 

VERIFICATION 

VERIFICACIÓN 

  I  verify  that  I  am  the
  Petitioner  as  designated  in   the 
statements  contained  in 
present  action  and  that  the  facts  and 
the  above   petition  are  true   and  correct  to  the  best  of  my 
knowledge. 

Hago  constar  que  yo  soy  el  Solicitante  nombrado  en  la 
presente acción y que los hechos y declaraciones contenidas en la 
petición  anterior  son  verídicos  y  correctos  a  mi  leal  saber  y 
entender. 

  understand  that  any  false  stateme nts  are  made  subject  to 
to 

  I
the  penalties  of 
unsworn falsification to authorities. 

Pa.  C.S. 

§  4904, 

relating 

18 

Entiendo  que  cualquier  declaración  falsa  queda  sujeta 

a  las  sanciones  dispuestas  en  18  Pa. 
relacionadas  con falsificaciones no juradas a las autoridades. 

C.S.  §  4904, 

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Date / Fecha 

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Signature / Firma 

ENG/SPA PFA Petition 

Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19

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AOPC Rev. 4-2019