IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY 
TRIBUNALE CIVILE DELLA CONTEA DI ______________  

LAINTIFF / ATTORE 

 
___________________________ 
 
                       VS. 
 
DEFENDANT / CONVENUTO 

_________________________ 

/  NUMERO  DI  RUOLO 

CASE  NO. 
__________________ 
 

PROTECTION FROM ABUSE / 
PROTEZIONE DA ABUSI 

TEMPORARY ORDER FOR 
PROTECTION OF VICTIMS OF  
 

  SEXUAL VIOLENCE 
  SEXUAL VIOLENCE AGAINST A 

ORDINE DI PROTEZIONE 
TEMPORANEO PER LA PROTEZIONE 
DI VITTIME DI  
  VIOLENZA SESSUALE 
  VIOLENZA SESSUALE CONTRO 

MINOR CHILD 
  INTIMIDATION 
 

UN MINORE 

  MINACCE 

 

laintiff: 

ttore: 

_________________________________ 
First 

Last Name 

Middle  

 

_________________________________ 
Nome      Secondo Nome       Cognome 

laintiff’s address: 

_________________________________ 
 

ndirizzo dell’Attore: 
_________________________________ 
 

   Plaintiff’s  address 

is  confidential 

   L'indirizzo  dell’Attore  è  riservato  ai 

pursuant to 42 Pa.C.S. § 62A11. 

sensi della norma 42 Pa.C.S.§ 62A11. 

efendant: 

onvenuto: 

_______________________________ 

First 

 

Middle  

Last Name 

_______________________________ 
Nome      Secondo Nome       Cognome 

efendant’s Address: 

________________________________ 
________________________________ 
 

ndirizzo del Convenuto: 
________________________________ 
________________________________ 
 

  P

  _

  P

  P

  D

  _

    D

 

 

  A

  I

  C

  _

    I

 
 

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

DEFENDANT IDENTIFIERS 

DATI CONVENUTO 

 
 
 

 

ALTEZZA 

PESO 

OCCHI 

 

 
 

STATO 

     

 
 
 

 

NASCITA 

SESSO 

RAZZA 

CAPELLI 

COD FISC 

PATENTE 

SCAD 

 

 

 

 

HEIGHT 
WEIGHT 
EYES 

 
 
 

STATE 

     

DOB 
SEX 
RACE 
HAIR 
SSN 

DRIVERS 
LICENSE # 
EXP DATE 

 
 
 

 

AND NOW, this ____________ 

  
day of ______________, 20__, upon 
consideration of the attached Petition for 
Protection of Victims of Sexual Violence 
or Intimidation, the court hereby enters 
the following Temporary Order: 

IN DATA ODIERNA, 

  
_____________ del mese di __________ 
20__, dopo aver esaminato l'istanza qui 
allegata per la protezione di vittime di 
violenza sessuale o minacce, il Tribunale 
emette il presente Ordine di protezione 
temporaneo: 
 

l'ordine di protezione temporaneo non è 
accolta.  
 

 Plaintiff’s request for a Temporary 

 L'istanza dell’Attore avente ad oggetto 

Protection Order is denied.  

 Plaintiff’s request for a Temporary 

 L'istanza dell’Attore avente ad oggetto 

Protection Order is granted. 

l'ordine di protezione temporaneo è 
accolta. 

The following person is protected 

La seguente persona è protetta ai 

under this order: 
_________________________________
_________________________________ 

sensi del presente ordine: 
_________________________________
_________________________________ 

Defendant is: 

Al Convenuto: 

 A.  Restrained from having any 

 A.  Viene fatto divieto di avere 

contact with the victim, including, but not 
limited to, entering the victim’s residence, 
place of employment, business, or 
school.  

qualsiasi contatto con la vittima, 
compreso, a titolo esemplificativo e non 
esaustivo, di accedere al luogo di 
residenza, di lavoro, di affari della vittima 
o nella scuola da questi frequentata.  

   

   

     

. 

    1

. 

  2

 

. 

  1

. 

  2

 

   

 
 

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

 B.   Prohibited from indirect contact 

with the victim through third parties. 

 B.   Viene fatto divieto di avere un 
contatto indiretto con la vittima tramite 
terzi. 
 

 C.  Prohibited from direct or indirect 

 C.  Viene fatto divieto di avere un 

contact with the following designated 
persons: 
_________________________________
_________________________________ 

contatto diretto o indiretto con le seguenti 
persone designate: 
_________________________________
_________________________________ 

     

   

 
 

 3.   Additional relief, including, but not 

 3.   Ulteriori provvedimenti, compreso, 

limited to, issuing an order under 42 
Pa.C.S. § 62A11(b) related to the 
non disclosure of the victim's address, 
telephone number, whereabouts or other 
demographic information:  

________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________ 

a titolo esemplificativo e non esaustivo, 
l'emissione di un ordine ai sensi della 
norma 42 Pa.C.S. § 62A11(b) riguardante 
la non divulgazione dell'indirizzo, del 
numero di telefono, del domicilio o di altra 
informazione demografica della vittima: 
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________ 

 4. 

 A certified copy of this order shall 

be provided to the sheriff or police 
department where Plaintiff resides and 
any other agency specified (insert name 
of agency):  
_________________________________  
 

 4. 

 Una copia autenticata del 
presente ordine deve essere inviata allo 
sceriffo o al dipartimento di polizia dove 
risiede l’Attore e a ogni altra agenzia 
specificata (inserire il nome dell'agenzia): 
_________________________________  
 

 5.   THIS ORDER SUPERSEDES 

 5.   IL PRESENTE ORDINE PRENDE 

ANY PRIOR PROTECTION OF VICTIMS 
OF SEXUAL VIOLENCE OR 
INTIMIDATION ORDER OBTAINED BY 
THE SAME PLAINTIFF AGAINST THE 
SAME DEFENDANT.  
 

IL POSTO DI TUTTI I PRECEDENTI 
ORDINI PER LA PROTEZIONE DI 
VITTIME DI VIOLENZA SESSUALE O 
MINACCE OTTENUTI DALLO STESSO 
ATTORE CONTRO LO STESSO 
CONVENUTO.   

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

   

     

   

  _

. 

IL PRESENTE ORDINE Ѐ 
IMMEDIATAMENTE APPLICABILE NEI 
CONFRONTI DEL CONVENUTO E 
RIMANE IN VIGORE FINO AL 
____________ (inserire la data di 
scadenza) O FINO A QUANDO NON 
VENGA ALTRIMENTI MODIFICATO O 
ANNULLATO DAL PRESENTE 
TRIBUNALE A SEGUITO DI NOTIFICA E 
UDIENZA.  

 
COMUNICAZIONE AL CONVENUTO 

la presente che la violazione del suddetto 
ordine può comportare l'arresto per 
oltraggio indiretto alla corte.  Ai sensi 
della norma 18 U.S.C. § 2265, un ordine 
emesso dal presente Tribunale può 
essere eseguito in tutti i cinquanta (50) 
Stati degli Stati Uniti d’America, nel 
Distretto di Columbia, nei territori di Tribù 
indiane, nei territori americani e nel 
Commonwealth di Portorico.  In caso di 
viaggio al di fuori dello stato e di 
violazione intenzionale del presente 
ordine, lei può essere assoggettato/a a 
sanzioni penali federali ai sensi della 
Legge contro la violenza sulle donne, 18 
U.S.C. § 2262. Il consenso dell’Attore non 
rende invalido il presente ordine, che può 
unicamente essere modificato o cambiato 
tramite la presentazione al tribunale dei 
documenti richiesti allo scopo.42 
Pa.C.S.§ 62A17.  Al Convenuto viene 
inoltre comunicato che la violazione del 
presente ordine può comportare sanzioni 
e rinvio a giudizio ai sensi del Codice 
Penale della Pennsylvania.  

  6

   

     

 
 

. 

THIS ORDER APPLIES 
IMMEDIATELY TO THE DEFENDANT 
AND SHALL REMAIN IN EFFECT UNTIL 
__________________ (insert expiration 
date) OR UNTIL OTHERWISE 
MODIFIED OR TERMINATED BY THIS 
COURT AFTER NOTICE AND A 
HEARING.  

NOTICE TO THE DEFENDANT 

violation of this order may result in arrest 
for indirect criminal contempt.  Under 18 
U.S.C. § 2265, an order entered by the 
court may be enforceable in all fifty (50) 
States, the District of Columbia, Tribal 
Lands, U.S. Territories and the 
Commonwealth of Puerto Rico.  If you 
travel outside of the state and 
intentionally violate this order, you may 
be subject to federal criminal proceedings 
under the Violence Against Women Act, 
18 U.S.C. § 2262.  Consent of Plaintiff 
shall not invalidate this order, which can 
only be changed or modified through the 
filing of appropriate court papers for that 
purpose.  42 Pa.C.S. § 62A17.  
Defendant is further notified that violation 
of this order may subject him/her to 
prosecution and criminal penalties under 
the Pennsylvania Crimes Code.  

  6

   

     

               

Defendant is hereby notified that 

Al Convenuto viene notificato con 

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

 
NOTICE TO SHERIFF, POLICE AND 
LAW ENFORCEMENT OFFICIALS 

 
The police department and sheriff 

 
 
who have jurisdiction over Plaintiff’s 
residence, the location where a violation 
of this order occurs, or where Defendant 
may be located, shall enforce this order.  
The court shall have jurisdiction over any 
indirect criminal contempt proceeding, 
either in the county where the violation 
occurred or where this protective order 
was entered.  An arrest for violation of 
paragraphs 2 and 3 of this order may be 
without warrant, based solely on probable 
cause, whether or not the violation is 
committed in the presence of the police or 
any sheriff.  42 Pa.C.S. § 62A12.  

 
COMUNICAZIONE A SCERIFFI, AGENTI 
DI POLIZIA E PUBBLICA SICUREZZA 

 
Il dipartimento di polizia e l'ufficio 

 
 
dello sceriffo competenti per il luogo di 
residenza dell’Attore, per il luogo dove 
avviene la violazione del presente ordine 
o per quello dove si trovi il Convenuto, 
sono tenuti all’esecuzione del presente 
ordine. Il Tribunale ha competenza per 
tutti i casi di oltraggio indiretto alla corte, 
sia nella contea dove si è verificata la 
violazione, che dove è stato emesso il 
presente ordine di protezione. Un arresto 
per la violazione dei paragrafi 2 e 3 del 
presente ordine può avvenire senza 
necessità di mandato d'arresto, sulla 
base della probabilità della causa, 
indipendentemente dal fatto che la 
violazione avvenga in presenza della 
polizia o di uno sceriffo.  42 Pa.C.S. 
§ 62A12.  

When Defendant is placed under 

Quando il Convenuto viene 

arrest for violation of the order, Defendant 
shall be taken to the appropriate authority 
or authorities before whom Defendant is 
to be arraigned.  A ‘‘Complaint for Indirect 
Criminal Contempt’’ shall then be 
completed and signed by the police 
officer, sheriff or Plaintiff.  Plaintiff’s 
presence and signature are not required 
to file the complaint.  

arrestato per violazione del presente 
ordine, deve essere trasferito innanzi 
all’autorità o alle autorità competenti 
innanzi alle quali è chiamato a rispondere 
della violazione. Una "istanza per 
oltraggio indiretto alla corte" deve essere 
quindi completata e firmata dall'agente di 
polizia, dallo sceriffo o dall’Attore. La 
presenza e firma dell’Attore non sono 
richieste per il deposito dell'istanza.  

             

               

     

             

 
 

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

If sufficient grounds for violation of 
this order are alleged: (1) Defendant shall 
be arraigned; (2) bond set, if appropriate; 
and (3) both parties shall be given notice 
of the date of the hearing. 

Se si sostengono ragioni sufficienti 
 
per la violazione del presente ordine: (1) il 
Convenuto può essere convocato in 
Tribunale; (2) deve essere fissata la 
cauzione, se del caso; e (3) a entrambe 
le parti deve essere comunicata la data 
dell'udienza.  
 

Y THE COURT / PER IL TRIBUNALE:  

_____________________________________ 

Judge / Giudice 

_____________________________________ 

Date / Data  

 

        B

 

  _

  _

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016