_______________________________ 

  Docket/Case No. 
  मुद्दाको सूची/ उजूरी नं 

_______________________________ 

 

  Court 
  अदालत 

 

 

 

 

_____________________________________ 
(Party name as displayed in case caption) 
(उजुरीमा उल्लेख बमोजजम पक्षको नाम) 
 

Vs./बबरुद्द 

____________________________________ 

(Party name as displayed in case caption) 
(उजुरीमा उल्लेख बमोजजम पक्षको नाम) 

  _

 

 

Pursuant to Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: 

I, ______________________________, the 

undersigned, certify and declare as follows: 

1) 

I am a victim of domestic violence. 

2)  The name of the perpetrator of domestic 

violence: __________________________ 

Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: बमोजीम   
म , ____________________________, 
हस्ताक्षरकताा ननम्न  बमोजीम भन्दछु  र प्रमाणित गदाछु  
कक: 
१) म घरेलू हहंसाको ससकार भएको  हु
२)  घरेलु हहंसा गने अपराधीको नाम 
_______________________ हो । 

ं । 

3)  The perpetrator’s relationship to me is: 

३) त्यस अपराधीको म संगको नाता: 

__________________________________ 

4)  Docket number(s) (if applicable) of any 

protection from abuse case involving me 

and the perpetrator: 

 

__________________________________ हो । 
४)  मुद्दाको सूची नं (हरु) (यहद भएमा) कु नै शुरक्षि आदेश 
पाएको कु नै दुर्बयावहारको उजूरी जस्मा म र अपराधीको 
संलग्नता भएको   

I verify that the statements herein are true and 
correct. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 
 

म यो प्रमाणित गदाछु  कक नय भनाइहरु सही सत्य हुन । 
मलाई के  थाहा छ भने यहााँ हदइएका भनाइहरु झुठा भएमा 
अपराधसंहहता खण्ड 4904 ४९०४ को (18 Pa. C.S. § 
4904) अनुसार सरकारी अधधकारप्राप्त अधधकारीसंग 
जालसांची गरेको बमोजीम कावााही सजााँय हुन सक्छ ।   

I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 

म यो प्रमाणित गदाछु  कक यो ननवेदन व्यजक्तगत 
गोपननयता कायम राख्नु पने सूचना र कागजात र 

 

1 

DOMESTIC VIOLENCE 
AFFIDAVIT 
घरेलु ह िंसा शपथ-पत्र 

 

   

     

 

Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than 
non-confidential information or documents. 

व्यजक्तगत गोपननयता कायम राख्नु नपने सुचना र 
कागजात छु ट्टा छु ट्टै पेश गनु
 पने युननफाइड जुडडससयल 
ससष्टम अफ पेन्सल्भेननया Pennsylvania के स रेकर्डास 
पजर्बलक एक्सेस पोसलसी अनुरुप छ। 

______________________________________           ___________________________ 
Signature/दस्तखत:                                                            Date/समनत: 
 

 

Supplemental Instructions 

अतिररक्ि तिर्देशि रू 

    _

 

A victim of domestic violence is "a person 
who has obtained a protection from abuse 
order against another individual or can 
provide other evidence of abuse." See 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 P.S. 
250.513. A tenant who is aggrieved by a 
judgment for the delivery of real property 
arising out of a residential lease and who is a 
victim of domestic violence may appeal the 
judgment within 30 days after the date of the 
entry of judgment by filing a notice of appeal 
with the prothonotary/clerk of court of the 
court of common pleas, civil division, along 
with a copy of the Domestic Violence 
Affidavit. A tenant who is a victim of domestic 
violence may file the Affidavit with the 
magisterial district court to stay the execution 
of an order for possession pursuant to Rule 
514.1 prior to filing an appeal with the court 
of common pleas. If the Affidavit is filed with 
the magisterial district court, the tenant 
should attach a copy of the Affidavit to the 
notice of appeal. If the tenant does not file 
the Domestic Violence Affidavit with the 
magisterial district court or does not appeal 
to the court of common pleas within 21 days 
following the entry of the judgment, the 
tenant is at risk of eviction. 

घरेलु हहंसाको सशकार भनेको " जसले अन्य र्बयजक्तको 
दुर्बयावहार हुनबाट जोगाउने शुरक्षि आदेश पाएको र्बयजक्त 
वा अरुबाट सताइएको प्रमाि हदन सक्नेलाई बुणझन्छ” । 
 होला  Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 P.S. 
ह
ेनु
250.513. भाडावाल जो अदालतको फै सलाबाट आवाशीय 
भाडाको घर जग्गा कफताा गनु
 पने जस्थतीबाट पपडडत छ र 
घरेलु हहंसाको सशकार पनन छ भने त्यस र्बयजक्तले 
ै सलाको ३० हदन सभत्र घरेलु हहंसाको सशकार भएको भन्ने 
फ
सपथपत्र सहहत कोटा अफ कमन जप्लयाजको प्रोथोनोटरी/ 
क्लका  समक्ष पुनरावेदन दताा गना सक्छन ।भाडावाल जो 
घरेलु हहंसाको सशकार छन उननहरुले मजीस्टेररयल 
डडष्रीक्ट कोटाको घरजग्गा कफताा गना ननयम 514.1 
अनुसार भएको ननिाय तत्काल लागू नगराइ हदने आदेस 
जारी गना कोटा अफ कमन जप्लयाजमा सपथपत्र 
सहहतको ननवेदन हदन सक्छन । यहद मजीस्टेरीयल 
डडष्रीक्ट कोटामा सपथ सहहतको ननवेदन दताा गरीएको छ 
भने भाडावालले पुनरावेदनको सुचनासंगै सपथपत्रको 
 पने हुन्छ ।यहद भाडावालले 
नक्कल पनन संलग्न गनु
मजीस्टेरीयल डडष्रीक्ट कोटामा घरेलु हहंसाको सपथ 
सहहतको ननवेदन दताा गरेको छै न भने वा फै सलाको २१ 
हदन सभत्र कोटा अफ कमन जप्लयाजमा पुनरावेदन गरेको 
ै न भने भाडावाल बस्ने ठांउबाट ननक्लनु पने जोणखममा 
छ
ुन्छन । 
ह

 

2 

ा
ा
ा
ा
This Domestic Violence Affidavit is not a 
public record and it shall not be publicly 
accessible. 

यो घरेलु हहंसाको सपथपत्र सावाजननक हुने सलखत होइन र 
सावाजननक रुपमा देख्न समल्ने  छै न । 

 

 
 
 

 

 
 
 

   

 

3