COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA
COUNTY OF ____________

Mag. Dist. No:
Okręg Magist. Nr

MDJ Name:
Nazwisko S.M.

Address:
Adres

Telephone:
Telefon

ORDER GRANTING PETITION FOR EMERGENCY
RELIEF IN CONNECTION WITH CLAIMS OF
SEXUAL VIOLENCE OR INTIMIDATION
ORZECZENIE SĄDU O DORAŹNYCH ŚRODKACH
ZABEZPIECZAJĄCYCH W ZWIĄZKU ZE ZGŁOSZENIEM
PRZEMOCY SEKSUALNEJ LUB GRÓŹB

_________________________
vs.

_________________________

Docket No / Nr akt w repertorium:
Case Filed / Sprawa wpłynęła:
DOB / Data urodz.:
SSN / Numer SSN:

ORDER

NAKAZ SĄDU

GRANTING PETITION FOR EMERGENCY RELIEF IN
CONNECTION WITH CLAIMS OF SEXUAL VIOLENCE OR
INTIMIDATION

O DORAŹNYCH ŚRODKACH ZABEZPIECZAJĄCYCH W ZWIĄZKU ZE
ZGŁOSZENIEM PRZEMOCY SEKSUALNEJ LUB GRÓŹB

I have found upon good cause that it is necessary to protect
the fol
lowing individual(s) listed in the plaintiff’s petition.

Niniejszym stwierdza się konieczność i zasadność objęcia
ochroną Sądu następujących osób wskazanych we wniosku
Powoda.

Plaintiff: _______________________________________

Powód: _________________________________________

Minor Children: _________________________________

Osoba(y) nieletnia(-e)/małoletnia(-e): __________________

Incapacitated Person: ____________________________

Osoba niepełnosprawna: ____________________________

Having found good cause at an ex parte hearing held
on_____
petition:

, I order the following actions be taken on the

 Ordered the defendant to refrain from contacting the
individual(s) named above.
 The defendant is ordered to refrain from contacting the
individual(s) named above. This restrains the defendant
from entering the residence, place of employment, business
or school of this individual(s).

 Other Relief Deemed Appropriate:

Po uznaniu zasadności przedmiotowego Wniosku na
posiedzeniu zaocznym w dniu __________________
,
Sąd niniejszym nakazuje wdrożenie następujących środków
w związku z Wnioskiem:

 Pozwanemu zakazuje się kontaktów z wskazanymi wyżej
osobami.
 Pozwanemu nie wolno podejmować prób kontaktów ze
wskazanymi wyżej osobami.  Oznacza to zakaz wstępu do
lokalu zamieszkiwanego przez w.w. osobę(-y), miejsca
zatrudnienia, zakładu pracy lub placówki oświatowej, gdzie
pobiera(-ją) naukę.
 Inne środki uznane przez Sąd za niezbędne i zasadne:

________________________________________________

______________________________________________

________________________________________________

______________________________________________

MDJS 306D-BL (Polish)

1

Date Created: December 26, 2016

NOTICE TO DEFENDANT

POUCZENIE POZWANEGO

Defendant is hereby notified that violation of the order may
result in arrest for indirect criminal contempt. These orders
expire at the end of the next business day the Court of
Common Pleas deems itself available. These orders will be
immediately certified to the Court of Common Pleas, which
has the effect of commencing proceedings against you
under the above mentioned Act.

Niniejszym poucza się pozwanego, że naruszenie
niniejszego Nakazu Sądu skutkować może aresztowaniem
Pozwanego pod zarzutem dorozumianej obrazy Sądu.
Ważność środków wymaganych Nakazem wygasa z dniem
powszednim następującym po terminie wyznaczonym
przez niniejszy Sąd Powszechny jako kolejne posiedzenie
Sądu w przedmiotowej sprawie.  Środki opisane w Nakazie
podlegają niezwłocznej egzekucji przez Sąd Powszechny,
przez co rozumie się wdrożenie postępowania przeciwko
Pozwanemu w trybie przepisu powołanej Ustawy.

_________________________ __________________________________________
Date / Dnia

Magisterial District Judge / Okręgowy Sędzia S.M.

MDJS 306D-BL (Polish)

2

Date Created: December 26, 2016