Commonwealth of Pennsylvania 
Содружество Pennsylvania 
Magisterial District Court No. ____________ of ___________________ County 
Мировой районный суд № ____________ округа ___________________  
 

 
 

________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vs./против 
 
 
 
_________________________ 
 
 
 

 
 
 
 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

: 
: 
: 
: 
: 
: 
: 

Case number: ________________ 
Дело №: 

Interpreter Waiver Form 
Форма отказа от услуг переводчика 

ame of party waiving the services of an interpreter: 

_________________________________________ 

(Print name) 

Имя/наименование стороны, отказывающейся от 
услуг переводчика: 
_________________________________________ 

(печатными буквами): 

 
Relationship to case: (Check one) 
 Defendant/Respondent 
 
 Plaintiff/Petitioner        
 Witness 
 Victim 
 Parent/Person in loco parentis 
 Other: ______________________________ 
 
Primary language spoken: ______________________  Основной язык: ______________________ 

 
Статус в деле: (выберите один вариант ответа) 
 Ответчик/обвиняемый 
 Истец/заявитель 
 Свидетель 
 Потерпевший 
 Родитель/лицо in loco parentis 
 Другое: ______________________________ 
 

      
 

 

 

Secondary language: ______________________ 
 
I, the undersigned, have been advised by the court of 
my right to have an interpreter present for the duration 
of this court proceeding to assist me in fully 
participating and understanding the proceeding, in 
order to safeguard my due process rights.  

 
However, after consulting with my attorney, through 
the services of the interpreter provided by the court, 
(pursuant to 204 PA Code Ch.221.105 (a) or (b)), I 
hereby knowingly, voluntarily and intelligently choose 
to waive my right to have an interpreter present to 
assist me during these proceedings. 
AOPC / ICP – 035 
Interpreter Waiver Form - MDJ (English/Russian)-Translated on 6/23/2021 

 

Второй язык: ______________________ 
 
Я, нижеподписавшийся, был информирован судом 
о моем праве на все время судебного 
разбирательства воспользоваться услугами устного 
переводчика, который поможет мне полноценно 
участвовать в разбирательстве и понимать все 
происходящее, чтобы гарантировать мое право на 
надлежащую правовую процедуру.  
 
Однако, проконсультировавшись с моим 
адвокатом с помощью переводчика, 
предоставленного судом (согласно 204 PA Code 
Ch.221.105 (a) либо (b)), я настоящим сознательно, 
добровольно и на основании продуманного 
решения отказываюсь от своего права на услуги 

 

 

  _

   

  N

 

 
I understand that if at any time during the proceeding I 
decide that I need the services of an interpreter, one 
will be provided if I so petition the court. 

переводчика во время данного судебного 
разбирательства. 
 
Я понимаю, что если в любое время в ходе данного 
судебного разбирательства я решу, что нуждаюсь в 
услугах переводчика, по моему ходатайству перед 
судом переводчик будет мне предоставлен. 

_________________________________________ 
Signature of party waiving the interpreter 
 
Подпись стороны, отказывающейся от услуг переводчика 

 

 

____________________________________ 
Signature of Counsel for party waiving the interpreter 
Подпись адвоката стороны, отказывающейся от услуг  
переводчика  

_________________________________________ 
 
Interpreter signature 
 
Подпись переводчика 

 
 

 
 

 
 

 
 

____________________________________ 
Date 
Дата 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

___________________________________ 
Magisterial District Judge 
Судья мирового районного суда 

 

   

    _

    _

       

 
 
 

AOPC / ICP – 035 
Interpreter Waiver Form - MDJ (English/Russian)-Translated on 6/23/2021