PETITION FOR EMERGENCY RELIEF  
FROM ABUSE  
WNIOSEK O ORZECZENIE DORAŹNYCH 
ŚRODKÓW ZABEZPIECZAJĄCYCH PRZED 
MALTRETOWANIEM 

NAME and ADDRESS 
IMIĘ I NAZWISKO, ADRES 
 
 

 

V. / PRZECIWKO 

NAME and ADDRESS 
IMIĘ I NAZWISKO, ADRES 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

PLAINTIFF:   
 
POWÓD: 
 
 

 

 

 

 

 

 

  D

DEFENDANT: 
POZWANEMU: 

     

     

ocket No / Sygn. akt: 

Case Filed / Sprawa wpłynęła: 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

 

 

 
 

 

Mag. Dist. No:  
Okręg Magist. Nr. 

 
DJ Name: 
Nazwisko S.M. 

ddress:  
 

Adres 

elephone:   

Telefon 

 
 

 

  M

  A

  T

 

   

 

 

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  POWÓD WNIOSKUJE O STAŁE/TYMCZASOWE 
ZABEZPIECZENIE POUFNOŚCI ADRESU 

PETITION OF THE PLAINTIFF 

I, ______________________________________;  
                                        (Name of Plaintiff - please print) 
hereby petition for emergency relief from abuse 

WNIOSEK POWODA W SPRAWIE 
Ja, niżej podpisana(-y) __________________________,  
                                                          (Imię i nazwisko Powoda – pismem drukowanym) 
niniejszym składam wniosek o nakazanie doraźnych 
środków zabezpieczających przed maltretowaniem 

 On behalf of myself 
 On behalf of the following minor (child) (children) of whom 
I  am  a  (parent)  (adult  household  member)  (guardian). 

 
On behalf of the following incapacitated person to whom I 

am guardian. 

 

 
W imieniu własnym  

 W imieniu niżej wskazanych osób małoletnich, dla 
których jestem rodzicem, pełnoletnim członkiem       
gospodarstwa domowego lub opiekunem prawnym. 
 W imieniu niżej wskazanej osoby niepełnosprawnej, 
której jestem opiekunem prawnym.  

 

 ________________________________   
(Name / Imię i nazwisko) 
 
 
 
 ________________________________   
(Name / Imię i nazwisko) 
 

 _____________________________________   
(Address / Adres) 
 
 
 
 _____________________________________   
(Address / Adres) 
 

 ____________________   
(Age / Wiek) 
 
 ____________________   
(Age / Wiek) 

The cause for seeking relief is as follows: 

Przyczyny wnoszenia o orzeczenie środków 
zabezpieczających: 

 

 

 

   

 

  

     

 

   

       

 

 
MDJS 307A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Polish)-Translated on 6/25/2021 

1 

FREE INTERPRETER 
BEZPŁATNA OBSŁUGA TŁUMACZA 
www.pacourts.us/language-rights 

PETITION FOR EMERGENCY RELIEF  
FROM ABUSE  
WNIOSEK O ORZECZENIE DORAŹNYCH 
ŚRODKÓW ZABEZPIECZAJĄCYCH PRZED 
MALTRETOWANIEM 

NAME and ADDRESS 
IMIĘ I NAZWISKO, ADRES 
 
 

 

V. / PRZECIWKO 

NAME and ADDRESS 
IMIĘ I NAZWISKO, ADRES  
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

PLAINTIFF:   
 
POWÓD: 
 
 

 

 

 

 

 

 

  D

DEFENDANT: 
POZWANEMU: 

     

     

ocket No / Sygn. akt: 

Case Filed / Sprawa wpłynęła: 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

 

 

 
 

 

Mag. Dist. No:  
Okręg Magist. Nr. 

 
DJ Name: 
Nazwisko S.M. 

ddress:  
 

Adres 

elephone:   

Telefon 

 
 

 

  M

  A

  T

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  POWÓD WNIOSKUJE O STAŁE/TYMCZASOWE 
ZABEZPIECZENIE POUFNOŚCI ADRESU 

Emergency  relief from abuse  is  required because  there 
is  immediate  and  present  danger  of  abuse  by  the 
defendant  to  me  and  to  the  above  listed  minor  (child) 
(children) (incapacitated person). 

 

 

(Print additional names/addresses on a separate sheet of paper and attach 
hereto.) 
 
Has Defendant been determined to be a perpetrator in a 
founded or indicated report under the Child Protective 
Services Law, 23 Pa.C.S. §§ 6301 - 6386?     Yes      No 

 
If you answered Yes, what county's court or child 
protective services agency issued the founded or 
indicated report?  
____________________________________________ 
 
I certify that this filing complies with the provisions of the Case 
Records Public Access Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential information and 
documents differently than non-confidential information and 
documents. 
 

Niezbędne jest orzeczenie doraźnych środków 
zabezpieczających przed maltretowaniem ze względu 
na stan bezpośredniego i bliskiego zagrożenia ze 
strony Pozwanego wobec mnie, jak również wobec 
wskazanych powyżej osób małoletnich lub 
niepełnosprawnych. 

(Dodatkowe nazwiska i adresy należy wpisać pismem drukowanym na 
osobnym arkuszu i dołączyć do niniejszego dokumentu). 
 
Czy Pozwany został uznany za sprawcę w związku z popartym 
zasądzeniem lub uzasadnionym doniesieniem zgodnie z 
Ustawą o służbach ds. ochrony dzieci, 23 Pa.C.S. § 6301 - 
6386?     Tak      Nie 
 
Jeśli odpowiedź brzmi „tak”, który sąd powiatu lub agencja 
służb ds. ochrony dzieci wydał/a to poparte zasądzeniem lub 
uzasadnione doniesienie?  
____________________________________________ 
 
Poświadczam, że niniejszy dokument składany jest zgodny z 
zasadami Polityki ds. publicznego dostępu do akt spraw w 
ramach Ujednoliconego Systemu Sądowniczego Stanu 
Pennsylvania, które przewidują odmienne tryby składania 
poufnych informacji i dokumentów oraz informacji i dokumentów 
innych niż poufne. 

               

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

  __________________________________________ 
 
 

(Signature of the Plaintiff) 
(Podpis Powoda) 

 
 

 
MDJS 307A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Polish)-Translated on 6/25/2021 

2 

FREE INTERPRETER 
BEZPŁATNA OBSŁUGA TŁUMACZA 
www.pacourts.us/language-rights