Commonwealth of Pennsylvania 
कमनवेल्थ अफ Pennsylvania 
Magisterial District Court No. ____________ of ___________________ County 
िस्ट्रेट जिल्ला अदालत नं. ____________  ___________________ काउन्टीको 
ज
म
े
 

 
 

________________________ 
 
 
 
 
 
 
Vs./बिरुद्द 
 
 
 
 
 
_________________________ 
 
 
 

 
 
 
 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

: 
: 
: 
: 
: 
: 
: 

Case number: ________________ 
 संख्या: 
ा
द्द
ु
म

Interpreter Waiver Form 

 सेवा नजलन रािी भएको िनाउने फाराम 
े
ष
ा
भ
ो
द

ame of party waiving the services of an interpreter: 

_________________________________________ 

दोभाषे सेवा नबिन राजी भएको पक्षको नाम: 
_________________________________________ 

(Print name) 

(नाम) 

ुद्दासँगको सम्बन्ध: (एउटा छान्नुहोस्) 

 
Relationship to case: (Check one) 
 Defendant/Respondent 
 
 Plaintiff/Petitioner        
 Witness 
 Victim 
 Parent/Person in loco parentis 
 Other: ______________________________ 
 
Primary language spoken: ______________________  मुख्य भाषा: ___________________________ 

 
म
 प्रबिवादी 
 वादी/आवेदक 
 साक्षी 
 पीबिि 
 मािा वा बपिा/व्यक्ति in loco parentis 
 अन्य: ______________________________ 
 

      
 

 

 

Secondary language: ______________________ 
 
I, the undersigned, have been  advised by the  court of 
my right to have an interpreter present for the duration 
in  fully 
of 
participating  and  understanding  the  proceeding,  in 
order to safeguard my due process rights.  

this  court  proceeding 

to  assist  me 

 
However,  after  consulting  with  my  attorney,  through 
the  services  of  the  interpreter  provided  by  the  court, 
(pursuant  to  204  PA  Code  Ch.221.105  (a)  or  (b)),  I 
hereby knowingly, voluntarily and intelligently choose 
to  waive  my  right  to  have  an  interpreter  present  to 
assist me during these proceedings. 
 
AOPC / ICP – 035 
Interpreter Waiver Form - MDJ (English/Nepali)-Translated on 6/22/2021 

 

अको भाषा: ___________________________ 
 
अदािििे  िि  उल्लिल्लिि  बववरण  भएको  व्यल्लि,  मिाई 
मसँग  आफ्नो  मुद्दा  अवबिभर  आफू िाई  सहयोग  गने  र  मेरो 
न्यायोबिि  सुनवाइको  हक  सुरबक्षि  गनन  सहयोग  गने 
दोभाषेको  सेवा  बिने  अबिकार  भएको  कु राको  जानकारी 
बदएको छ ।    
 
यद्यबप, अदािििे मिाई 204 PA Code Ch.221.105 (a) वा 
(b) अन्तगनि दोभाषे सेवा उपिब्ध गराउनु पने भए पबन मैिे 
आफ्नो  वबकिसँगको  परामर्नमा  स्वेच्छा  र  स्वबववेकिे  उि 
स
ेवा  नबिने  िथा  उि  सेवा  बिने  आफ्नो  अबिकार  त्याग्ने 
बनणनय गरे को छु  ।   
 

 

  _

   

  N

I understand that if at any time during the proceeding I 
decide  that  I  need  the  services  of  an  interpreter,  one 
will be provided if I so petition the court. 

म
ुद्दाको  प्रबिया  अगाबि  िबिरहेका  िेिा  मिाई  दोभाषेको 
आवश्यकिा  भएमा  म  अदाििसमक्ष  दोभाषे  उपिब्ध 
गराइबदन अनुरोि गनन सक्छु  र त्यस्तो अवस्थामा पबन दोभाषे 
उपिब्ध गराइने छ भन्ने कु रा म िुझ्छु  । 

_________________________________________ 
 
Signature of party waiving the interpreter 
 
 सेवा बिने अबिकार त्याग्ने पक्षको हस्ताक्षर  
े
ष
ा
भ
ो
द
 

 
 

____________________________________ 
Signature of Counsel for party waiving the interpreter 
 सेवा बिने अबिकार त्याग्ने पक्षको वबकिको हस्ताक्षर 
े
ष
ा
भ
ो
द

_________________________________________ 
 
Interpreter signature 
 हस्ताक्षर  
ो
क
े
ष
ा
भ
ो
द
 

 
 

 
 

 
 

 
 

____________________________________ 
Date 
ि
ब
म
ब
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

___________________________________ 
Magisterial District Judge 
जस्ट्रेट बजिा अदािि 
ब
म
े

    _

    _

       

 
 
 

AOPC / ICP – 035 
Interpreter Waiver Form - MDJ (English/Nepali)-Translated on 6/22/2021