In the Court of Common Pleas of ___________________ County
 
ةعطاقملا_____________________________ يف ةماعلا ةيئادتبلاا ةمكحملا

 

 

 

ommonwealth of Pennsylvania 
Pennsylvania
ث
موك
ن
و
ل
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vs./ دض               
 
 
 
 
_________________________ 
 
 
Defendant 
مهتملا 
 

: 
                                                               :
: 
:           
: 
: 
: 
: 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 

 

 

Interpreter Request Notice – Criminal

ج 
 
ن
ا
ئ
ي
 
-
 
يروف مجرتم بلطب راعشا

Case number: ________________ 
ر  
ق
م
ا
 
ل
ق
ض
ي
ة
:
 
    

nterpreter services are requested in the above 
captioned matter as follows: 

 

:يلي امك هلاعأ ةدراولا ةيضقلا يف ةيروفلا ةمجرتلا تامدخ بلط مت دقل

earing Date: __________________ Time: _________ Courtroom/Office: _____________________________ 
:
سلاا ةسلج خيرات
ت
م
ا
ع
كملا/ةمكحملا ةعاق
ت
ب
:
 

                                

                     

ةعاسلا
:

       

 

Address/Location: __________________________________________________________________________ 
 
 
وملا/ناونعلا
ق
ع
:

roceeding type (Select all that apply): 

 

(
 
ا
خ
ت
ر
 
م
 
ا
ي
ن
ط
ب
ق
)
 
:

ءارجلإا عون

 Jury trial 
 Bench trial 
 Preliminary Hearing 
 Plea 
 Sentencing 
 Motion 
 Status 
 Arraignment 
 ARD 
 VOP 
 PCRA 
 Private Criminal Complaint 
 Summary  
 Drug/Veteran's/Mental Health Court 
 Community Court 
 other: _______________________________ 

 

 

 

 

 
 

نيفلحم ةئيه مامأ ةمكاحم
يضاق مامأ ةمكاحم
 
ةيديهمت ةسلج
مهتملا باوج
 
ةبوقعلا
 
عضولا
 
ةمهتلا ىلع ةباجلإل ةمكحملا مامأ مهتملا راضحا
ARD
 لجعم يليهأت بيترت
 مكحلا ذيفنت فقو طورش ةفلاخم
 ةنادلإا دعب ام فيفختلا نوناق بجومب سامتلا
ةيئازج ةيصخش ىوكش
لجعتسم ءارجا
ةيسفنلا ةحصلا /نيبراحملا ىمادق /تاردخملا ةمكحم
ةيعمتجملا ةمكحملا
 
:كلذ ريغ

 
 
 
 
 
 بلط
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

VOP

  

 

 

 

 

 

 

 

PCRA

 

_______________________________

 
Name of person (LEP) needing the interpreter: 
____________________________________________ 

 
 مجرتم جاتحي يذلا
 

______________________________________

)ةيزيلجنلاا ةغللا يف ةءافكلا دودحم( صخشلا مسا
:يروف

 

 

 

 
 

AOPC/ICP – 010 Rev. 4/21                                                                                                                                                                                                            
Interpreter Request Notice – Criminal (English/Arabic)-Translated on 6/21/2021 

  C

 

  I

    H

  P

 

 
 

 
LEP relationship to case:    

 Defendant 
 Complainant 
 Victim 
 Witness 
 Juvenile 
 Parent/Person in loco parentis 
 other: ___________________________ 

 
Language (Select foreign or sign language and 
provide all requested information):  
 
Foreign language:  

 

   :ةيضقلاب ةيزيلجنلاا ةغللا يف ةءافكلا دودحم صخشلا ةقلاع
 

 

 

 
 
مهتملا
 
 
ىوكشلا مدقم
 
ةيحضلا
 
 
 
دهاش
 ثدح
 
 
 

 صخشلا / نيدلاولا دحأ
:كلذ ريغ

 

 

)رملأا
 
 

 يلو(
 

in loco parentis

___________________________

مولعملا
ا
ت
 
 

ةغللا
 
وزو ةراشلإا ةغل وأ ةيبنجلأا ةغللا رتخا(
لك 
 
د
ّ
طملا
ل
و
ب
ة
)
:

  

 Language spoken: ____________________  
Dialect (if applicable): _________________ 

  

____________________

 

_________________

 

:)كلذ

:ةيبنجلأا ةغللا
 

  
:ةثدحتُملا ةغللا
 قبطنا اذإ( ةجهللا

 

 
Sign language:  

 American Sign Language 
 other non-ASL: ________________  

 

 

 Foreign sign language (country): 

___________________ 

 
Country of origin: ___________________________ 

Region/Province (if known): __________________ 
 
Does the LEP speak a second language?  Yes  No 

Other language: _______________________ 
 
Please provide additional information about the 
communication preferences of the limited English 
speaker. 

  

 
ةيكيرملأا ةراشلإا ةغل
:ةيكيرملأا ةراشلإا ةغل ريغ ىرخأ ةراشإ ةغل
  
 
:)ةلودلا( ةيبنجأ ةراشإ ةغل

:ةراشلإا ةغل
 
 
________________
 

 

 

___________________

 

___________________________

 

:لصلأا دلب

 

__________________

 

:)اًفورعم كلذ ناك نا( ميلقلاا/ةقطنملا

 

؟ةيناث ةغل ثدحتي ةيزيلجنلاا ةغللا يف ةءافكلا دودحم صخشلا له
 معن  لا 
  
 
:ىرخأ ةغل

_______________________

 

 ىدل ةلضفملا لاصتلاا قرط لوح ةيفاضا تامولعم ميدقت ىجري
 
.ةيزيلجنلاا ةغللاب ثدحتلا ةءافك دودحم صخشلا

 

 

 

 

 

 

 

 

________________________________ 
Print Requestor’s Name 
 
ب
مدقم مسا بتكا
ا
 
ل
ط
ل

 
                                              

__________________ 
 
Date 
ا
                                       
ل
ت
ر
ا
ي
خ

 

 

 

______________________________ 
Phone 
 فتاهلا

 

 

 

________________________________ 
Requestor’s Signature  
 
ب
مدقم عيقوت
ا
 
ل
ط
ل

 
                                                   

__________________ 
 
Title 
ا
                                         
ل
ل
ب
ق

 

 

 

______________________________ 
E-mail 
ورتكللاا
 
ن
ي
ا
 
ل
ب
ر
ي
د

 

AOPC/ICP – 010 Rev. 4/21                                                                                                                                                                                                            
Interpreter Request Notice – Criminal (English/Arabic)-Translated on 6/21/2021 

                _

  _