IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF _________________________ COUNTY 
W SĄDZIE PIERWSZEJ INSTANCJI POWIATU _________________________ 
 

_____________________________________________ 
DEFENDANT / STRONA POZWANA 
 

AFFIDAVIT OF SERVICE 
PISEMNE POŚWIADCZENIE DORĘCZENIA 
 
I, _____________________________, the undersigned, hereby state 
that I served a copy of the Notice of Hearing and Order, Petition and 
Temporary Order in the above captioned action upon Defendant by 
handing the papers to: 

________________________________________________   

at the following address:  

pod następującym adresem:  

Ja, _____________________________, osoba niżej podpisana, 
niniejszym oświadczam, ze dostarczyłem/am stronie pozwanej 
egzemplarz powiadomienia o rozprawie i nakaz, wniosek i 
tymczasowy nakaz w sprawie wymienionej w nagłówku 
dokumentu poprzez wręczenie tych dokumentów: 
_______________________________________________ 

________________________________________________, 

______________________________________________, 

__________________, Pennsylvania, ON THE ______ DAY OF 

__________________w Pensylwanii, W DNIU ____MIESIĄCA 

_____________________________, 20_____________ 

AT APPROXIMATELY __________ A.M. / P.M. 
  
I verify that the statements made in this Affidavit are true and 
correct.  I understand that false statements are made subject to the 
penalties of 18 Pa.C.S. §4904, relating to unsworn falsification to 
authorities. 

___________________________ 20_____________ ROKU 
OKOŁO GODZINY __________. 

Potwierdzam, że oświadczenia podane w niniejszym 
poświadczeniu są rzetelne i zgodne z prawdą. Rozumiem, że 
składanie fałszywych oświadczeń podlega karom kodeksu 18 
Pa.C.S.A. §4904, w zakresie składania fałszywych informacji 
władzom. 

No. / Nr ________________________________ 

ROTECTION FROM ABUSE  
OCHRONA PRZED PRZEMOCĄ  
 

  P

FAMILY COURT DIVISION 
WYDZIAŁ SĄDU RODZINNEGO 
CIVIL ACTION 
POSTĘPOWANIE CYWILNE 
 

_____________________________________________ 
PLAINTIFF / STRONA WNOSZĄCA POZEW 

V. / PRZECIWKO 

     

     

   

_______________________________________________ 
Signature / Podpis 

_______________________________________________ 
Address / Adres 
 
Date / Data: ____________________________________ 
 

HIS FORM MUST BE COMPLETED AND SIGNED BY THE PERSON WHO SERVES THE DEFENDANT WITH THE NOTICE 
OF HEARING AND ORDER, PETITION AND TEMPORARY ORDER.  IT MUST BE BROUGHT TO COURT ON THE HEARING 
DATE. 

INIEJSZY FORMULARZ MUSI BYĆ WYPEŁNIONY I PODPISANY PRZEZ OSOBĘ, KTÓRA DORĘCZY STRONIE POZWANEJ 
POWIADOMIENIE O ROZPRAWIE I NAKAZ, WNIOSEK I TYMCZASOWY NAKAZ. DOKUMENT TEN NALEŻY OBOWIĄZKOWO 
PRZYNIEŚĆ DO SĄDU W DNIU PRZESŁUCHANIA. 
 

    _

   

      _

   

    T

  N

ENGLISH/POLISH   PFA Affidavit 
Pa. R.C.P. 1905(d) Rev. 11-08 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 6-2011