NAME and ADDRESS 
           IMIĘ, NAZWISKO i ADRES 
 

 

 

LANDLORD: 
WŁAŚCICIEL 

 

 

 

 

TENANT: 
 
NAJEMCA:  
 
 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

Common Pleas Docket No. 
Sąd Powszechny Sygn. akt 

VS. / PRZECIWKO 

 
NAME and ADDRESS 
           IMIĘ, NAZWISKO i ADRES 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

     

 

 

 

Ja, ____________________________ 

 _________________________________ (Imię, 

nazwisko i adres tutaj drukowanymi literami), 

złożyłem(-am) wniosek odwoławczy od decyzji 

magistrackiego sądu okręgowego udzielającej 

właścicielowi lokalu, który zajmuję nakazu 

eksmisji; nie posiadam środków finansowych, 

aby zapłacić mniejszą z dwóch kwot: trzy 

miesięczne opłaty czynszu albo rzeczywistą  

kwotę zaległego czynszu. Całkowity dochód 

mojego gospodarstwa domowego nie przekracza 

limitów dochodowych określonych w 

uzupełniających instrukcjach o zawieszeniu 

nakazu eksmisji w oczekiwaniu na rozpatrzenie 

wniosku odwoławczego i w poświadczeniu 

powyższego wypełniłem(-am) zaprzysiężone 

oświadczenie in forma pauperis (IFP). 

Opłaciłem(-am)/Nie opłaciłem(-am) (skreślić, jeśli 

nie ma zastosowania) czynsz w tym miesiącu. 

I, ______________________________ 
__________________________________ (print 

name and address here), have filed a notice of 
appeal from a magisterial district court judgment 

awarding my landlord possession of real property 
that I occupy, and I do not have the financial ability 

to pay the lesser of three times my monthly rent or 
the actual rent in arrears. My total household 

income does not exceed the income limits set forth 
in the supplemental instructions for obtaining a 
stay pending appeal and I have completed an in 
forma pauperis (IFP) affidavit to verify this. I 
have/have not (cross out the one that does not 
apply) paid the rent this month. 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
STAN PENNSYLVANIA 

COURT OF COMMON PLEAS 
SĄD POWSZECHNY 

ounty Of 

Powiat 

    C

   

 

 

 

SECTION 8 TENANT’S SUPERSEDEAS 
AFFIDAVIT FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1008C(2) 

ZAPRZYSIĘŻONE OŚWIADCZENIE  
SUPERSEDEAS NAJEMCY Z ARTYKUŁU 8 W 
TRYBIE Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1008C(2) 

   

   

przepisów ustępu 4904 Kodeksu Karnego 18 
Pa.C.S. § 4904 z tytułu zwykłego poświadczenia 

nieprawdy wobec władz administracyjnych. 

he total amount of monthly rent that I 

ączna wysokość miesięcznego czynszu, który 

personally pay to the landlord is $ __________. I 

płacę właścicielowi wynosi $ __________. 

hereby certify that I am a participant in the Section 
8 program and I am not subject to a final (i.e., non-
appealable) decision of a court or government 
agency that terminates my right to receive Section 

Niniejszym oświadczam, że jestem uczestnikiem 
programu z Artykułu 8 i nie podlegam ostatecznej, 
(tzn. nieodwołalnej) decyzji sądu lub agencji 
rządowej, która pozbawiałaby mnie prawa do 

8 assistance based on my failure to comply with 
program rules. 

korzystania z pomocy z tytułu Artykułu 8 ze 
względu na nieprzestrzeganie zasad programu. 

I verify that the statements made in this affidavit 

are true and correct to the best of my knowledge, 

Potwierdzam niniejszym, że wszelkie 
stwierdzenia zawarte w tym oświadczeniu są 

information, and belief. I understand that false 
statements herein are made subject to the 

prawdziwe i zgodnie ze stanem faktycznym 
zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem. 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 
falsification to authorities. 

Rozumiem, że składanie fałszywych oświadczeń w 
niniejszym dokumencie podlega karom w trybie 

  Ł

  T

_________________ 

Date / Dnia 

 

 

___________________________________________ 
SIGNATURE OF TENANT / PODPIS NAJEMCY 

    _

                                           

    A

 

OPC 312-08 (A)