PETITION FOR PROTECTION 
FROM ABUSE 

NO. 

IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF 
____________________ COUNTY, PENNSYLVANIA 

1. PLAINTIFF

Plaintiff’s Address:  

  Plaintiff’s address is confidential 

or 

V. 

2. DEFENDANT

First 

Middle 

Last 

Plaintiff’s DOB 

 Plaintiff’s address is:  ___________________________________________________ 
___________________________________________________ 

First 

Middle 

Last 

Suffix 

Defendant’s Address: 

DEFENDANT IDENTIFIERS 

___________________________________________________ 

CAUTION: 

 Weapon Involved
 Weapon Present on the Property
 Weapon Requested Relinquished

WNIOSEK O OCHRONĘ 
PRZED PRZEMOCĄ 

1. STRONA WNOSZĄCA POZEW

DOB 
SEX 
RACE 
HAIR 
SSN 
DRIVERS 
LICENSE # 
EXP. DATE 

NR 

HEIGHT 
WEIGHT 
EYES 

STATE 

W SĄDZIE PIERWSZEJ INSTANCJI POWIATU 
____________________W PENSYLWANII 
 

imię 

drugie imię 

nazwisko 

Adres strony wnoszącej pozew:  

  Adres strony wnoszącej pozew jest utajniony 

lub 

data urodzenia strony 
wnoszącej pozew 

  Adres strony wnoszącej pozew: 
___________________________________________________ 
___________________________________________________ 

 

PRZECIWKO 

2. STRONIE POZWANEJ

imię 

drugie imię 

nazwisko 

przyrostek 

Adres strony pozwanej: 

DANE OSOBOWE STRONY POZWANEJ 

_______________________________________________ 

UWAGA 
 Sprawa z użyciem broni
 Broń znajduje się na terenie nieruchomości
 Wystąpiono o zdanie broni

DATA URODZENIA 
PŁEĆ 
PRZYNALEŻNOŚĆ 
RASOWA 
WŁOSY 
NR SSN 
NR PRAWA JAZDY 
DATA WAŻNOŚCI 

WZROST 
WAGA 

OCZY 

STAN 

ENGLISH/POLISH   PFA Petition 
Pa. R.C. P. 1905(b) Rev. 3-19 

Page 1 of 7 / Strona 1 z 7 

AOPC Rev. 4-2019 

Defendant’s place of employment is:_______________________ 
  Check here if you have reason to believe that Defendant is a 
licensed firearms dealer, employed by a licensed firearms dealer 
or manufacturer, employed as a writer, researcher, or technician in 
the firearms or hunting industry, or is required to carry a firearm 
as a condition of employment. 

Miejsce zatrudnienia strony pozwanej to:____________________ 
  Zaznaczyć tutaj, jeżeli istnieje domniemanie, iż strona 
pozwana jest licencjonowanym sprzedawcą broni palnej; jest 
zatrudniona przez licencjonowanego sprzedawcę broni lub 
producenta; jest zatrudniona jako pisarz, badacz lub technik w 
branży łowieckiej lub broni palnej; albo ma obowiązek noszenia 
broni palnej w ramach wykonywania obowiązków służbowych. 

3. I am filing this petition on behalf of

   Myself      or        Another Person.

If you checked “myself”, please answer all questions referring to 
yourself as “Plaintiff”.  If you ONLY checked “another person”, 
please answer all questions referring to that person as the 
“Plaintiff”, and provide your name and address here, as filer, 
unless confidential. 

3. Składam niniejszy wniosek w imieniu

  własnym 

lub 

  innej osoby. 

W przypadku zaznaczenia opcji „własnym” należy odpowiedzieć 
na wszystkie pytania, określając siebie jako „stronę wnoszącą 
pozew”. W przypadku zaznaczenia WYŁĄCZNIE opcji „innej 
osoby” należy odpowiedzieć na wszystkie pytania, określając tę 
osobę jako „stronę wnoszącą pozew” oraz podać poniżej swoje 
imię, nazwisko i adres, jako osoby wypełniającej wniosek, chyba 
że dane te są utajnione. 

Filer’s Name / Imię i nazwisko osoby składającej wniosek 

First / imię 

Middle / drugie imię 

Last / nazwisko 

Suffix / przyrostek 

  Filer’s address is confidential     or       
  Filer’s address is: 
____________________________________________________ 

  Adres osoby składającej wniosek jest utajniony 
  Adres osoby składającej wniosek to: 
____________________________________________________ 

lub 

If you checked “Another Person”, indicate your relationship with 
Plaintiff: 

W przypadku zaznaczenia opcji „innej osoby” należy podać swój 
stopień pokrewieństwa wobec strony wnoszącej pozew: 

  parent of minor Plaintiff(s) 
  applicant for appointment as guardian ad litem of minor 

  rodzic nieletniej strony wnoszącej pozew 
  wnioskujący o o ustanowienie go kuratorem sądowym dla 

Plaintiff(s) 

nieletniej strony wnoszącej pozew 

  adult household member with minor Plaintiff(s) 

  pełnoletni osoba z gospodarstwa domowego z nieletnią stroną 

  court appointed guardian of incompetent Plaintiff(s) 

  społeczny kurator sądowy strony wnoszącej pozew, która nie 

wnoszącą pozew 

ma zdolności prawnej 

4. Name(s) of all persons, including minor child/ren, who seek
protection from abuse:_________________________________

4. Imiona i nazwiska wszystkich osób, w tym nieletnich dzieci,
które ubiegają się o ochronę przed przemocą: _________________

___________________________________________________ 

_____________________________________________________ 

___________________________________________________ 

_____________________________________________________ 

___________________________________________________ 

_____________________________________________________ 

5. Indicate the relationship between Plaintiff and Defendant:

5. Podać stopień pokrewieństwa między stroną wnoszącą pozew a

stroną pozwaną:

CHECK ALL THAT APPLY: 
  spouse or former spouse of Defendant 
  parent of a child with Defendant 
  current or former sexual or intimate partner with Defendant 

  child of Plaintiff 
  child of Defendant 
  family member related by blood (consanguinity) to 

Defendant 

  family member related by marriage or affinity to Defendant 
  sibling (person who shares parenthood) of Defendant 

  Check here if Defendant is 17 years old or younger. 

ZAZNACZYĆ WSZYSTKIE STOSOWNE OPCJE: 
  współmałżonek lub były współmałżonek strony pozwanej 
  rodzic dziecka posiadanego ze stroną pozwaną 
  obecny/-a lub były/-a partner/ka seksualny/-a bądź ze związku 

intymnego ze stroną pozwaną  
  dziecko strony wnoszącej pozew 
  dziecko strony pozwanej 
  krewny z rodziny (przez pokrewieństwo) ze stroną pozwaną 

  członek rodziny powinowaty ze stroną pozwaną 
  brat/siostra (osoba posiadająca tego samego rodzica/tych 

samych rodziców) strony pozwanej 

  Zaznaczyć tutaj, jeżeli strona pozwana jest w wieku 17 lat lub 

młodsza. 

Page 2 of 7 / Strona 2 z 7 

AOPC Rev. 4-2019 

ENGLISH/POLISH   PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19 

6. Have Plaintiff and Defendant been involved in any of the
following court actions?

 Divorce 
 Custody 
 Support 
 Protection from Abuse 

6. Czy powód  lub strona pozwana uczestniczyły w poniższych
postępowaniach?
 Rozwód 
 Opieka nad dzieckiem 
 Alimenty 
 Ochrona przed przemocą 

If you checked any of the above, briefly indicate when and where 
the case was filed and the court number, if known: 
_____________________________________________________
_____________________________________________________ 

Jeśli tak, prosimy wskazać kiedy i w jakim sądzie złożono akta 
sprawy, wraz z ich numerem, jeśli jest znany: 
______________________________________________________
______________________________________________________ 

7. Has Defendant been involved in any criminal court action?

_____________________________________________________ 

7. Czy osoba pozwana uczestniczyła w jakimkolwiek
postępowaniu karnym?
_____________________________________________________

  If you answered Yes, is Defendant currently on probation? 
________________ 

  Jeżeli odpowiedziano twierdząco, czy strona pozwana znajduje 
się aktualnie pod dozorem sądowym? ________________ 

Has Defendant been determined to be a perpetrator in a 
founded or indicated report under the Child Protective Services 
Law, 23 Pa.C.S. §§ 6301 – 6386? _______________________ 

Czy strona pozwana została uznana za sprawcę w urzędowym 
sprawozdaniu lub raporcie zgodnie z trybem Prawa o Ochronie 
Nieletnich, Art. 23 Pa.C.S. §§ 6301 – 6386? __________________ 

If you answered Yes, what county’s court or child protective 
services agency issued the founded or indicated report? 
___________________________________________________ 

Jeżeli odpowiedziano twierdząco, w jakim powiecie złożono 
przedmiotowy raport lub sprawozdanie urzędu ds. ochrony 
nieletnich? _____________________________________________ 

8. Plaintiff and Defendant are the parents of the following minor
child/ren:

8. Strona wnosząca pozew i strona pozwana są rodzicami
następujących nieletnich dzieci:

Name(s) / Imiona i nazwiska 

Age(s) / Wiek 

Who reside at (list address unless confidential) /  
Miejsce zamieszkania (podać adres, chyba że jest utajniony) 

9. If Plaintiff and Defendant are parents of any minor child/ren
together, is there an existing court order regarding their custody?

 YES       NO 

Jeżeli strona wnosząca pozew i strona pozwana są wspólnie

9.
rodzicami jakichkolwiek nieletnich dzieci, czy istnieje
obowiązujący nakaz sądowy dotyczący opieki nad nimi?

 TAK    NIE 

If you answered “Yes,” describe the terms of the order (e.g., 
primary, shared, legal, or physical custody):  

________________________________________________

If you answered “yes”, in what county and state was the 
order issued? 
________________________________________________

Jeżeli odpowiedziano twierdząco, proszę streścić warunki 
nakazu (np. nakaz podstawowy, wspólny, cywilnoprawny, lub 
orzekający opiekę prawną nad nieletnim): 
_________________________________________________  

Jeżeli odpowiedziano twierdząco, w jakim powiecie wydano 
przedmiotowy nakaz? 
_________________________________________________ 

If you are now seeking an order of child custody as part of 
this petition, list the following information:  

Jeżeli w ramach aktualnego wniosku oczekuje się na orzeczenie 
opieki prawnej nad osobą nieletnią, prosimy podać następujące 
dane: 

(a) Where has each child resided during the past five years?

(a) Gdzie mieszkało każde dziecko w ciągu minionych 5 lat?

Child’s Name / 
Imię i nazwisko 
dziecka 

Person(s) child lived with / 
Osoby, z którymi mieszkało dziecko 

Address, unless confidential / 
Adres, o ile nie jest utajniony 

When? / Kiedy? 

ENGLISH/POLISH   PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19 

Page 3 of 7 / Strona 3 z 7 

AOPC Rev. 4-2019 

(b)  List any other persons who are known to have or claim a 
right to custody of each child listed above. 

(b) Proszę wymienić wszelkie inne osoby, o których wiadomo, 
że mają lub zgłaszają prawo do opieki nad każdym z dzieci 
wymienionych powyżej. 

Name / Imię i nazwisko 

Address / Adres 

Basis of claim / Podstawa roszczenia 

 
 
 
 
 

 
 
 
 

 

 

 

 

0.  The following other minor child/ren presently live with 

10.  Następujące inne nieletnie dzieci obecnie mieszkają ze stroną 
wnoszącą pozew: 

Plaintiff: 
 

Name(s) / Imiona i nazwiska 

Age(s) / Wiek 

Plaintiff’s Relationship to Child/ren / 
Stopień pokrewieństwa strony wnoszącej pozew wobec dzieci 

11. Okoliczności ostatniego aktu przemocy są następujące: 
      
      Data w przybliżeniu: ______________________________ 
      Godzina w przybliżeniu: ___________________________ 
      Miejsce:___________________________________________ 
      Proszę opisać szczegółowo, co się wydarzyło, w tym wszelkie 
elementy przemocy fizycznej lub na tle seksualnym, groźby, 
obrażenia,    przypadki prześladowania, udzieloną pomoc 
lekarska lub telefony do organów ścigania enforcement 
(dołączając dodatkowe arkusze w razie potrzeby): 

________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
         ________________________________________________ 

12.  Jeżeli strona pozwana w przeszłości dokonała innych czynów 
przemocy wobec strony wnoszącej pozew lub nieletnich 
dzieci, proszę opisać te zajścia, w tym wszelkie groźby, 
obrażenia lub przypadki prześladowania oraz podać w 
przybliżeniu, kiedy te czyny przemocy miały miejsce 
(dołączając dodatkowe arkusze w razie potrzeby): 

________________________________________________ 

________________________________________________ 

________________________________________________ 

________________________________________________ 

________________________________________________ 

 
 
13. (a)  Czy strona pozwana użyła lub groziła użyciem 

jakiejkolwiek broni palnej lub innej broni przeciw 
stronie wnoszącej pozew lub nieletnim dzieciom? Jeżeli 
tak, proszę poniżej opisać użycie lub groźbę użycia oraz 
podać w załączniku A do wniosku, który jest załączony 
przez wzmiankowanie do niniejszego wniosku, 
wszelkiej broni palnej, innej broni lub amunicji, które 

1.  The facts of the most recent incident of abuse are as follows: 

pproximate date: ___________________________ 
Approximate time: ___________________________ 
Place: ___________________________________________ 
Describe in detail what happened, including any physical or 
sexual abuse, threats, injury, incidents of stalking, medical 
treatment sought, or calls to law enforcement (attach 
additional sheets of paper if necessary): 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 

12.  If Defendant has committed prior acts of abuse against 
Plaintiff or the minor child/ren, describe these prior 
incidents, including any threats, injuries, or incidents of 
stalking, and indicate approximately when such acts of abuse 
occurred (attach additional sheets of paper if necessary): 

_______________________________________________ 

________________________________________________ 

________________________________________________ 

________________________________________________ 

________________________________________________ 

 
13.  (a)   Has Defendant used or threatened to use any firearms or 
other weapons against Plaintiff or the minor child/ren? If 
so, please describe the use or threatened use below and 
list on Attachment A to Petition, which is incorporated 
by reference into this petition, any firearms, other 
weapons, or ammunition Defendant used or threatened 
to use against Plaintiff or the minor child/ren: 

  A

  _

ENGLISH/POLISH   PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19 

 

 

 

 

 

 

 

Page 4 of 7 / Strona 4 z 7 

 

 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 4-2019 

 
 
 
 
 

 
 
 
 

 

 

 
 
 
 
 

  1

 
 
 
 

  1

 

strona pozwana użyła lub której użyciem groziła stronie 
wnoszącej pozew i/lub dzieciom nieletnim:  

_____________________________________________ 

_____________________________________________ 

_____________________________________________ 

_____________________________________________ 

_____________________________________________ 

(b)  Oprócz broni palnej, innej broni lub amunicji, jakich 
użyła lub groziła użyć strona pozwana przeciwko 
powodowi lub nieletnim dzieciom, czy strona pozwana, 
zgodnie z najlepszą Pana/-i wiedzą lub przekonaniem, 
jest właścicielem lub w posiadaniu jakiejkolwiek innej 
broni palnej, innej broni, amunicji, lub pozwolenia na 
posiadanie broni palnej? 

 Tak  

   Nie 

(c) 

Jeżeli odpowiedź na powyższy podpunkt (b) brzmi 
„tak”, proszę podać wszelką dodatkową broń palną, 
inną broń lub amunicję, której właścicielem jest lub w 
której  posiadaniu jest strona pozwana w załączniku A 
do wniosku, który jest załączony przez wzmiankowanie 
do niniejszego wniosku. 

 

(d)  strona wnosząca pozew (zaznaczyć jedno)  WNOSI / 
 NIE WNOSI, by sąd nakazał stronie pozwanej 
zrzeczenie wyzbycia się broni palnej, innej broni lub 
amunicji wymienionej w załączniku A do wniosku. 
Jeżeli strona wnosząca pozew wnosi o wyzbycie się 
tych przedmiotów, proszę wymienić w załączniku A do 
wniosku broń palną, inną broń lub amunicję, której 
wyzbycia się sąd ma nakazać stronie pozwanej na 
podstawie wniosku strony wnoszącej pozew. 

 
14. Prosimy wskazać urząd szeryfa, policji lub innego organu 
porządku publicznego na terenie zamieszkania powoda, któremu 
należy udostępnić odpis nakazu ochrony: 
_____________________________________________________ 
 
15.  Istnieje bezpośrednie i aktualne zagrożenie kolejnymi aktami 
przemocy przez stronę pozwaną. 

 

 

 

 

 
 

   

 

  P

              _____________________________________________ 

               _____________________________________________ 

               _____________________________________________ 

               _____________________________________________ 

               _____________________________________________ 
 
 

(b)  Other than the firearms, other weapons, or ammunition 
Defendant used or threatened to use against Plaintiff or 
the minor child/ren, does Defendant, to the best of your 
knowledge or belief, own or possess any additional 
firearm, other weapon, ammunition, or any firearm 
license? 

 Yes           No 
 

(c)  If the answer to (b) above is “yes,” list any additional 
firearm, other weapon, or ammunition owned by or in 
the possession of Defendant on Attachment A to 
Petition, which is incorporated by reference into this 
petition.  

(d)  Plaintiff (check one)   DOES /  DOES NOT 
request that the court order Defendant to relinquish 
firearms, other weapons, or ammunition listed on 
Attachment A to Petition. If Plaintiff does seek 
relinquishment, identify on Attachment A to Petition the 
firearms, other weapons, or ammunition Plaintiff 
requests the court to order Defendant to relinquish. 

14. Identify the sheriff, police department, or law enforcement 
agency in the area in which Plaintiff lives that should be provided 
with a copy of the protection order: 
__________________________________________________ 
 
15.  There is an immediate and present danger of further abuse 
from Defendant. 

HECK THE FOLLOWING BOXES ONLY IF THEY APPLY 

TO YOUR CASE AND PROVIDE THE REQUESTED 
INFORMATION: 
  Plaintiff is asking the Court to evict and exclude Defendant 
from the following residence:  

 owned by (list owners, if known): 

____________________________________________________ 
 rented by (list all names, if known): 
____________________________________________________ 
 Defendant owes a duty of support to Plaintiff or the minor 
      child/ren. 
  Plaintiff has suffered out-of-pocket financial losses as a result 

of the abuse described above. 

ROSZĘ ZAZNACZYĆ NASTĘPUJĄCE POLA TYLKO 
WÓWCZAS, GDY DOTYCZĄ ONE PANA/-I SPRAWY I 
PODAĆ WYMAGANE INFORMACJE: 
  Powód wnosi o sądową eksmisję osoby pozwanej, oraz o jej 
wykluczenie z przebywania we wskazanym niżej lokalu 
mieszkalnym:  
 będącym własnością (wykaz włascicieli, jeżeli są znani z 
nazwiska): ___________________________________________ 
 wynajmowanym przez (wykaz najemców, jeżeli są znani z 
nazwiska): ___________________________________________ 
 Na osobie pozwanej ciąży obowiązek alimentacji wobec 
powoda lub nieletniego(ich) dziecka (dzieci). 
 Strona wnosząca pozew poniosła bieżące straty finansowe 
w wyniku aktów przemocy opisanych powyżej. 

Those losses are: ___________________________________ 
_________________________________________________ 

 
 

Straty te są następujące: ____________________________ 
________________________________________________ 

ENGLISH/POLISH   PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19 

 

 

 

 

 

 

 

Page 5 of 7 / Strona 5 z 7 

 

 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 4-2019 

      

  C

 

 
 

   

 

 

_________________________________________________ 

________________________________________________ 

FOR THE REASONS SET FORTH ABOVE, I REQUEST 
THAT THE COURT ENTER A TEMPORARY ORDER, AND 
AFTER A HEARING, A FINAL ORDER THAT WOULD DO 
THE FOLLOWING (CHECK ALL FORMS OF RELIEF 
REQUESTED): 

ZE WZGLĘDU NA WYMIENIONE WYŻEJ POWODY 
ZGŁASZAM PROŚBĘ DO SĄDU O WYDANIE 
TYMCZASOWEGO NAKAZU, A PO PRZESŁUCHANIU O 
WYDANIE OSTATECZNEGO NAKAZU SĄDOWEGO 
ZARZĄDZAJĄCEGO, CO NASTĘPUJE (ZAZNACZYĆ 
WSZYSTKIE ŚRODKI PRAWNE, O KTÓRE S IĘ WYSTĘPUJE): 

  A.  Restrain the Defendant from abusing, harassing, stalking, 
threatening, or attempting or threatening to use physical force 
against Plaintiff or the minor child/ren in any place where 
Plaintiff or the child/ren may be found. 

  A. Powstrzymanie strony pozwanej od maltretowania, nękania, 
lub śledzenia lub gróźb przemocy fizycznej wobec strony 
wnoszącej pozew lub nieletnich dzieci, gdziekolwiek strona 
wnosząca pozew lub dzieci mogą się znajdować. 

  B.  Evict/exclude the Defendant from Plaintiff’s residence and 
prohibit Defendant from attempting to enter any temporary or 
permanent residence of Plaintiff. 

 B. Eksmisję/wydalenie strony pozwanej z miejsca zamieszkania 
strony wnoszącej pozew oraz zakazanie stronie pozwanej 
czynienia prób wejścia na teren jakiegokolwiek miejsca 
zamieszkania, tymczasowego czy stałego, strony wnoszącej 
pozew. 

  C.  Require Defendant to provide Plaintiff or the minor 
child/ren with other suitable housing. 

 C. Nałożenie wymogu na stronę pozwaną do zapewnienia 
stronie wnoszącej pozew lub nieletnim dzieciom innego 
odpowiedniego miejsca zamieszkania. 

  D.  Award Plaintiff temporary custody of the minor child/ren 
and place the following restrictions on contact between Defendant 
and the child/ren: 

  D. Przyznanie stronie wnoszącej pozew tymczasowej fizycznej 
i prawnej opieki nad dziećmi nieletnimi oraz nałożenie 
następujących restrykcji na kontakty strony pozwanej z dziećmi: 

____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 

_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 

  E.  Prohibit Defendant from having any contact with Plaintiff 
or the minor child/ren, in person, by telephone, or in writing, 
personally or through third persons, including but not limited to 
any contact at Plaintiff’s school, business or place of 
employment, except as the court may find necessary with respect 
to partial custody with the minor child/ren. 

  F.  Prohibit Defendant from having any contact with 
Plaintiff’s relatives and Plaintiff’s child/ren listed in this Petition, 
except as the court may find necessary with respect to partial 
custody with minor child/ren.  The following persons are 
Plaintiff’s relatives or family and household members that 
Plaintiff believes require protection from stalking and harassment 
by Defendant. 

 E. Wprowadzenie zakazu na jakiekolwiek kontakty strony 
pozwanej ze stroną wnoszącą pozew lub nieletnimi dziećmi, 
zarówno osobiście, telefonicznie, pisemnie, we własnej osobie lub 
za pośrednictwem osób trzecich, w tym m.in. jakiekolwiek 
kontakty w szkole, firmie czy miejscu zatrudnienia strony 
wnoszącej pozew, z wyjątkami ustanowionymi według uznania 
sądu w zakresie dzielonej opieki nad nieletnimi dziećmi. 

 F. Wprowadzenie zakazu na jakiekolwiek kontakty strony 
pozwanej z krewnymi strony wnoszącej pozew oraz jej dziećmi 
wymienionymi w niniejszym wniosku, z wyjątkami ustanowionymi 
według uznania sądu w zakresie dzielonej opieki nad nieletnimi 
dziećmi. Następujące osoby to krewni lub rodzina strony 
wnoszącej pozew oraz członkowie jej gospodarstwa domowego, 
które według przekonania strony wnoszącej pozew wymagają 
ochrony przed prześladowaniem i nękaniem przez stronę pozwaną. 

Name / Imię i nazwisko 

Address / Adres 

Relationship to Plaintiff / 
Stopień pokrewieństwa ze stroną wnoszącą 
pozew 


  G.  Order Defendant to temporarily relinquish the firearms, 
other weapons, or ammunition listed on Attachment A to Petition, 
under Defendant’s control, or in Defendant’s possession, or any 
firearm license to the sheriff or the appropriate law enforcement 
agency. 

  G. Nakazanie osobie pozwanej tymczasowe zdanie do biura 
szeryfa lub właściwego organu porządkowego wszelkiej broni 
palnej, innej broni lub amunicji wykazanej w Załączniku A do 
wniosku, pozostającej we władaniu lub w posiadaniu osoby 
pozwanej, oraz wszelkich pozwoleń na taką broń. 

ENGLISH/POLISH   PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19 

Page 6 of 7 / Strona 6 z 7 

AOPC Rev. 4-2019 

 H. Prohibit Defendant from acquiring or possessing firearms 


for the duration of the order. 

  H. Zakazanie osobie pozwanej posiadania lub nabywania 
broni palnej przez cały okres obowiązywania nakazu ochrony. 


  I.  Order Defendant to pay temporary support for Plaintiff or 
the minor child/ren, including medical support and payment of 
the rent or mortgage on the residence. 

  J.  Direct Defendant to pay Plaintiff for the reasonable 
financial losses suffered as the result of the abuse, to be 
determined at the hearing. 

  I. Nakazanie stronie pozwanej wypłacania tymczasowych 
alimentów na rzecz strony wnoszącej pozew lub nieletnich dzieci, 
które obejmują środki na opiekę medyczną i opłaty za czynsz lub 
kredyt hipoteczny miejsca zamieszkania. 

  J. Polecenie stronie pozwanej, by pokryła ona uzasadnione 
straty finansowe strony wnoszącej pozew, które poniesione 
zostały w wyniku aktów przemocy, do ustalenia podczas 
przesłuchania. 

  K.  Order Defendant to pay the costs of this action, including 
filing and service fees. 

  K. Nakazanie stronie pozwanej opłacenia kosztów tego 
powództwa, w tym opłat za złożenie wniosku i doręczenie 
powiadomienia. 

  L.  Order Defendant to pay Plaintiff’s reasonable attorney’s 
fees. 

  L. Nakazanie stronie pozwanej uiszczenia uzasadnionych 
kosztów adwokackich strony wnoszącej pozew. 

  M.  Order the following additional relief, not listed above: 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

  M. Nakazanie dodatkowych środków prawnych 
niewymienionych powyżej: 
___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

  N.  Grant such other relief as Plaintiff requests or the court 
deems appropriate. 

  N. Przyznanie środków prawnych, o które wystąpi strona 
wnosząca pozew i/lub które sąd uzna za stosowne. 

  O.  Order the police, sheriff, or other law enforcement agency 
to serve Defendant with a copy of this petition, any order issued 
and the order for hearing.  Plaintiff will inform the designated 
authority of any addresses, other than Defendant’s residence, 
where Defendant can be served. 

  O. Nakazanie policji, szeryfowi lub innemu organowi 
ścigania doręczenia stronie pozwanej egzemplarza niniejszego 
wniosku, jakiegokolwiek wydanego nakazu oraz nakazu  
przesłuchania. Strona wnosząca pozew poda wyznaczonym 
władzom wszelkie adresy zamieszkania strony pozwanej, gdzie 
można stronie pozwanej doręczyć dokumenty. 

 P. Direct the Pennsylvania State Police, the municipal police, 
or the sheriff to accompany Plaintiff to his or her residence to 
retrieve personal belongings or accompany Plaintiff while the 
petition or order is served on Defendant, if Plaintiff has reason to 
believe his or her safety is at risk. 

 P. Nakazać funkcjonariuszom Policji Stanu Pensylwania, 
policji miejskiej, lub przedstawicielom Szeryfa towarzyszenie 
powodowi do jego/jej lokalu mieszkalnego celem odebrania 
rzeczy osobistych lub towarzyszenie powodowi podczas 
czynności doręczania osobie pozwanej wniosku procesowego lub 
nakazu sądu, gdyby powód miał powody sądzić, że zachodzi 
zagrożenie jego/jej osobistego bezpieczeństwa. 

VERIFICATION 

POTWIERDZENIE 

 
I  verify  that  I  am  the  petitioner  as  designated  in  the  present 
action  and  that  the  facts  and  statements  contained  in  the  above 
Petition are true and correct to the best of my knowledge. 

     Potwierdzam,  że  jestem  wnioskodawcą  w  tym  powództwie 
oraz że fakty i oświadczenia zawarte w powyższym wniosku są o 
ile mi wiadomo prawdziwe i poprawne. 

I understand that any false statements are made subject to the 
 
penalties of 18 Pa.C.S. §4904, relating to unsworn falsification to 
authorities. 

     Rozumiem,  że  składanie  jakichkolwiek  fałszywych  zeznań 
podlega  karom  na  podstawie  kodeksu  18  Pa.C.S.  §4904,  za 
podawanie fałszywych informacji władzom. 

___________________________________________  

__________________________________________ 

Date /Data 

ENGLISH/POLISH   PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19 

Signature / Podpis 

Page 7 of 7 / Strona 7 z 7 

AOPC Rev. 4-2019