Case number: ________________ 
 :ةيضقلا مقر

 

In the Court of Common Pleas of ___________________ County
 
ةعطاقملا_____________________________ يف ةماعلا ةيئادتبلاا ةمكحملا

 

Interpreter Request Notice – Civil

  يندم 
-
 
يروف مجرتم بلطب راعشا

 

 
 

 
 

 
 

: 
: 

________________________ 
Plaintiff/Petitioner 
 
                                                                          :          
  
سمتلملا
/يعدملا
 
 
 
 
 
 
Vs./ دض               
 
 
 
 
_________________________ 
 
Defendant/Respondent 
ىعدملا 
 
ع
ي
ل
ه
ا
/
ل
م
ج
ي
ب
 
ُ

: 
: 
: 
: 
: 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 

  _

 

nterpreter services are requested in the above 
captioned matter as follows: 

 

:يلي امك هلاعأ ةدراولا ةيضقلا يف ةيروفلا ةمجرتلا تامدخ بلط مت دقل

earing Date: __________________ Time: _________ Courtroom/Office: _____________________________ 
:
سلاا ةسلج خيرات
ت
م
ا
ع
كملا/ةمكحملا ةعاق
ت
ب
:
 

                                 

                    

ةعاسلا
:

       

 

Address/Location: __________________________________________________________________________ 
 
 
وملا/ن
ق
ع
:
ا
ع
ل
ن
و
ا

ase type and proceeding (Select all that apply): 

 

لك رتخا(
 
م
 
ا
ي
ن
ط
ب
ق
)
 
:
 

تاءارجلإاو ةيضقلا عون

  

  

  
رجأتسم/رجؤم
ىرغصلا اياضقلا
ةيدسج ةباصإ
  
  
لمع/دقع
ةيندم قوقح
يبط لامها
اياصو
  
  
ةيميظنت
 
:كلذ ريغ

:ةيضقلا عون
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
  

 

__________________

  
ةيديهمت ةسلج
  
عامتسإ ةسلج
)ةمكاحملا( ةيضقلا يف رظنلا
 
:كلذ ريغ

 

  

 

__________________

:ءارجلإا

  
 بلط  
 
 
 
 

 

 

 

 

Name of person (LEP) needing the interpreter: 
___________________________________________ 

 مجرتم جاتحي يذلا
 
______________________________________

 )ةيزيلجنلاا ةغللا يف ةءافكلا دودحم( صخشلا مسا
 :يروف

 

AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21             
Interpreter Request Notice – Civil (English/Arabic)-Translated on 6/21/2021 

 
Case type:  

 Landlord/Tenant  
 Small Claims  
 Personal Injury  
 Contract/Employment  
 Civil Rights 
 Medical Malpractice  
 Wills  
 Regulatory  
 Other: __________________ 

Proceeding:  

 Motion  
 Preliminary Hearing  
 Hearing  
 Trial  
 Other: __________________ 

  I

    H

  C

 

 

 

     

 
LEP relationship to case:   

 Defendant/Respondent    
 Plaintiff/Petitioner    
 Witness  
 Minor/Child 
 Parent/Person in loco parentis  
 other: ___________________________ 

 

Language (Select foreign or sign language and 
provide all requested information):  
 
Foreign language:  

 Language spoken: ____________________  
Dialect (if applicable): _________________ 

 
Sign language:  

 American Sign Language 
 other non-ASL: ________________  

 

 

 Foreign sign language (country): 

___________________ 

 
Country of origin: ___________________________ 

Region/Province (if known): __________________ 
 
Does the LEP speak a second language?  Yes  No 

Other language: ________________________ 
 
Please provide additional information about the 
communication preferences of the limited English 
speaker. 

 

 

 

 

 

 

 

  :ةيضقلاب ةيزيلجنلاا ةغللا يف ةءافكلا دودحم صخشلا ةقلاع
 
 

 

بيجملا/هيلع ىعدملا
                  سمتلملا/يعدملا
 
دهاش
 
 
لفط/رصاق
 صخشلا / نيدلاولا دحأ
:كلذ ريغ

 

 
 
 
 
 
 

(
 
in loco parentis

___________________________

 

)رملأا يلو
 
 

 

مولعملا
ا
ت
 
 

لك 
 
وزو ةراشلإا ةغل وأ ةيبنجلأا ةغللا رتخا(
د
 
ةغللا
ّ
طملا
ل
و
ب
ة
)
:

   

____________________

  
_________________

 

 

  
 :ةثدحتُملا ةغللا
:)كلذ قبطنا اذإ( ةجهللا

:ةيبنجلأا ةغللا
 

 

  

 
ةيكيرملأا ةراشلإا ةغل
:ةيكيرملأا ةراشلإا ةغل ريغ ىرخأ ةراشإ ةغل
  
 
:)ةلودلا( ةيبنجأ ةراشإ ةغل

:ةراشلإا ةغل
 
 
________________
 

 

 

___________________

 

___________________________

 

 :لصلأا دلب

 

__________________

 

:)اًفورعم كلذ ناك نا( ميلقلاا/ةقطنملا

 

؟ةيناث ةغل ثدحتي ةيزيلجنلاا ةغللا يف ةءافكلا دودحم صخشلا له
 معن  لا 
  
 
:ىرخأ ةغل

________________________

 

 ىدل ةلضفملا لاصتلاا قرط لوح ةيفاضا تامولعم ميدقت ىجري
 
 .ةيزيلجنلاا ةغللاب ثدحتلا ةءافك دودحم صخشلا

 

________________________________ 
Print Requestor’s Name 
 
ب
مدقم مسا بتكا
ا
 
ل
ط
ل

 
                                             

 

__________________ 
 
Date 
ا
                                        
ل
ت
ر
ا
ي
خ

 

 

______________________________ 
Phone 
 فتاهلا

 

 

 

________________________________ 
Requestor’s Signature  

 
                                                  

 

__________________ 
 
Title 
ا
                                          
ل
ل
ب
ق

 

 

______________________________ 
E-mail 
ورتكللاا ديربلا
ن
ي
 

 

ب 
ل
مدقم عيقوت
ا
 
ل
ط
 

AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21             
Interpreter Request Notice – Civil (English/Arabic)-Translated on 6/21/2021 

   

    _

  _