IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY

EN EL TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA DEL CONDADO DE ____________________

PLAINTIFF / DEMANDANTE

CASE NO. / CASO NÚM. __________________

___________________________

VS.

DEFENDANT / DEMANDADO/A

PROTECTION  FROM  ABUSE  / PROTECCIÓN

CONTRA EL MALTRATO

___________________________

PETITION FOR PROTECTION OF
VICTIMS OF
SEXUAL VIOLENCE
SEXUAL VIOLENCE AGAINST A
MINOR CHILD
INTIMIDATION

PETICIÓN DE PROTECCIÓN PARA
VÍCTIMAS DE

VIOLENCIA DE GÉNERO
VIOLENCIA DE GÉNERO EN
CONTRA DE UN MENOR
INTIMIDACIÓN

Plaintiff:

1.
__________________________________
First

Last Name

Middle

Querellante:

1.
__________________________________
Apellido
Segundo nombre
Nombre

Plaintiff’s Address:
__________________________________

Dirección del/de la Querellante:
__________________________________

Plaintiff’s  address 
pursuant to 42 Pa.C.S. § 62A11.

is  confidential

La  dirección  del/de  la  Querellante es
confidencial  de  conformidad  con  42
Pa.C.S. § 62A11.

Plaintiff’s Date of Birth:

__________________________________

Fecha de nacimiento del/de la
Querellante:
__________________________________

I am filing this petition on behalf of

Presento esta petición en nombre de

myself or

another person.

mi persona u

otra persona.

If you checked “myself,” please answer all
questions referring to yourself as “Plaintiff.”
If you checked “another person,” please

Si marcó el casillero “mi persona”, por
favor, responda todas las preguntas
refiriéndose a usted mismo/a como

AOPC PSVI (Spanish)

Created: December 26, 2016

answer all questions referring to that
person as “Plaintiff,” and provide your
name and address below.

“Querellante”. Si marcó el casillero “otra
persona”, por favor, responda todas las
preguntas refiriéndose a esta persona
como “Querellante”, e indique su nombre y
su dirección a continuación.

Name: ____________________________

Nombre: __________________________

Address: __________________________

Dirección: _________________________

If  you  checked  “another  person,”  indicate
your relationship to the plaintiff:

Si  marcó  el  casillero  “otra  persona”,
indique su relación con el/la Querellante:

__________________________________

__________________________________

2.

Defendant:

2.

Demandado/a:

________________________________
First

Last Name

Middle

________________________________
Segundo nombre
Nombre

Apellido

Defendant’s Address:
________________________________
________________________________

Dirección del/de la Demandado/a:
________________________________
________________________________

DEFENDANT IDENTIFIERS

DATOS DEL/DE LA DEMANDADO/A

HEIGHT

WEIGHT

EYES

ALTURA

PESO

OJOS

DOB

SEX

RACE

HAIR

SSN

DRIVERS
LICENSE #

EXP DATE

FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
ORIGEN
ÉTNICO
CABELLO
NÚMERO DEL
SEGURO
SOCIAL
NÚMERO DE
LICENCIA DE
CONDUCIR
FECHA DE
VENCIMIENTO

STATE

ESTADO

Name(s) 

3.
designated
person(s) under 42 Pa.C.S. § 62A07(b)(1):

other 

of 

3.
Nombre/s  de  otra/s  persona/s
designada/s  conforme  a  42  Pa.C.S.  §
62A07(b)(1):

__________________________________
__________________________________

__________________________________
__________________________________

AOPC PSVI (Spanish)

Created: December 26, 2016

4.
Is there a relationship between
Plaintiff and Defendant? ________.   If
yes, what is the relationship?

__________________________________
__________________________________

Have Plaintiff and Defendant been

5.
involved in any other legal proceedings?  If
so, state when and where the case was
filed and the court docket number, if
known:

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

¿Existe algún tipo de relación entre

4.
el/la Querellante y el/la Demandado/a?
________. Si la respuesta es afirmativa,
¿de qué tipo de relación se trata?
__________________________________
__________________________________

5.
¿El/la Querellante y el/la
Demandado/a se han visto involucrados
en algún otro proceso judicial? Si la
respuesta es afirmativa, indique cuándo y
dónde se presentó un caso y el número de
caso del tribunal, si cuenta con esa
información:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Has Defendant been involved in

6.
any criminal proceedings?
__________________________________
__________________________________

¿El/la Demandado/a se ha visto
6.
involucrado/a en algún proceso penal?
__________________________________
__________________________________

If you answered Yes, is Defendant
currently on probation or parole?

__________________________________
__________________________________

Si la respuesta es afirmativa, ¿el/la
Demandado/a se encuentra actualmente
en libertad condicional o libertad bajo
palabra?
__________________________________
__________________________________

(a)

7.
The facts of the most recent
incident of sexual violence are as follows:

(a)

7.
Los hechos del incidente de
violencia de género más reciente son los
que se presentan a continuación:

Approximate Date:
__________________________________

Fecha aproximada:
__________________________________

Approximate Time:
__________________________________

Hora aproximada:
__________________________________

AOPC PSVI (Spanish)

Created: December 26, 2016

Place:
__________________________________

Lugar:
__________________________________

Describe in detail what happened,
including any physical or sexual abuse,
threats, injury, incidents of stalking,
medical treatment sought, and/or calls to
law enforcement (attach additional sheets
of paper if necessary):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Describa en detalle lo que sucedió. Incluya
maltrato físico o sexual, amenazas,
lesiones, incidentes de acoso, atención
médica recibida o llamadas a agencias de
la ley (adjunte hojas de papel adicionales
de ser necesario):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

(b)

The facts of the most recent

incident of intimidation are as follows:

(b)

Los hechos del incidente de
intimidación más reciente son los que se
presentan a continuación:

Approximate Date:
__________________________________

Fecha aproximada:
__________________________________

Approximate Time:
__________________________________

Hora aproximada:
__________________________________

Place:
__________________________________

Lugar:
__________________________________

Describe in detail what happened,
including medical treatment sought, and/or
calls to law enforcement (attach additional
sheets of paper if necessary):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Describa en detalle lo que sucedió. Incluya
atención médica recibida o llamadas a
agencias de la ley (adjunte hojas de papel
adicionales de ser necesario):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

AOPC PSVI (Spanish)

Created: December 26, 2016

If Defendant has committed prior

8.
acts of sexual violence or intimidation
against Plaintiff, describe these prior
incidents, and indicate approximately
when such acts occurred (attach additional
sheets of paper if necessary):

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Si el/la Demandado/a ha cometido

8.
actos de violencia de género o de
intimidación con anterioridad en contra
del/de la Querellante, describa estos
incidentes previos e indique
aproximadamente cuándo se produjeron
estos actos (adjunte hojas de papel
adicionales de ser necesario):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Identify the sheriff, police
9.
department, or other law enforcement
agency in the area in which Plaintiff lives
that should be provided with a copy of the
protection order:
__________________________________
__________________________________

Identifique al alguacil, al

9.
departamento de policía u a otra agencia
de la ley de la zona donde reside el/la
Querellante que deba recibir una copia de
la orden de protección:
__________________________________
__________________________________

Is Plaintiff in immediate and present

10.
danger from Defendant?  If so, please
describe:

__________________________________
__________________________________

¿Se encuentra el Querellante en

10.
riesgo inmediato de parte del/de la
Demandado/a? De ser así, por favor,
descríbalo:
__________________________________
__________________________________

FOR THE REASONS SET FORTH
ABOVE, I REQUEST THAT THE COURT
ENTER A TEMPORARY ORDER AND,
AFTER A HEARING, A FINAL ORDER
THAT WOULD INCLUDE ALL OF THE
FOLLOWING RELIEF (CHECK ALL
FORMS OF RELIEF REQUESTED):

POR LOS MOTIVOS ESTABLECIDOS
ARRIBA, SOLICITO QUE EL TRIBUNAL
EMITA UNA ORDEN TEMPORAL Y,
DESPUÉS DE UNA AUDIENCIA, UNA
ORDEN FINAL QUE INCLUYA TODOS
LOS AMPAROS LEGALES SIGUIENTES
(MARQUE TODAS LAS FORMAS DE
AMPARO LEGAL SOLICITADAS):

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Created: December 26, 2016

A. Restrain Defendant from having any

A. Prohibir al/a la Demandado/a que

contact with the victim, including, but not
limited to, entering the victim’s residence,
place of employment, business, or school.

tenga cualquier tipo de contacto con la
víctima, como por ejemplo, ingresar en la
residencia de la víctima, su lugar de
trabajo, su empresa o su escuela.

B. Prohibit indirect contact through

B. Prohibir el contacto indirecto a

third parties.

través de terceros.

C. Prohibit direct or indirect contact

C. Prohibir el contacto directo o

with other designated persons.

indirecto con otras personas designadas.

D. Order Defendant to pay the fees of

D. Disponer que el/la Demandado/a

this action.

pague los costos de esta acción.

E. Order the following additional relief,

E. Disponer el siguiente amparo legal

not listed above:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

adicional, que no se menciona arriba:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

F. Grant such other relief as the court

F. Conceder cualquiera otra

deems appropriate, including, but not
limited to, issuing an order under 42
Pa.C.S. § 62A11(b) related to the
non­disclosure of the victim's address,
telephone number, whereabouts or other
demographic information.

compensación que el tribunal considere
apropiada, como por ejemplo, emitir una
orden conforme a 42 Pa.C.S. § 62A11(b)
relacionada con la confidencialidad de la
dirección, el número de teléfono, el
paradero y otros datos demográficos de la
víctima.

AOPC PSVI (Spanish)

Created: December 26, 2016

G. Order the police, sheriff or other law

G. Disponer que la policía, el alguacil u

enforcement agency to serve the
Defendant with a copy of this petition, any
order issued, and the order for the hearing.
Plaintiff will inform the designated authority
of any addresses, other than Defendant’s
residence, where Defendant can be
served.

otra agencia de la ley entreguen al/a la
Demandado/a una copia de esta petición,
toda orden emitida y la orden de
audiencia. El/la Querellante le informará a
la autoridad designada aquellas
direcciones, además de la residencia
del/de la Demandado/a, dónde puede
notificar al/a la Demandado/a.

VERIFICATION

VERIFICACIÓN

I verify that the statements made in
this petition are true and correct to the best
of my knowledge. I understand that false
statements herein are made subject to the
penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to
unsworn falsification to authorities.

Verifico que las declaraciones
hechas en esta petición son verdaderas y
correctas según mi leal saber y entender.
Entiendo que hacer declaraciones falsas
aquí estaría sujeto a las penalidades
establecidas por 18 Pa.C.S. § 4904 en
relación con las declaraciones no
juramentadas a las autoridades.

_____________________________________________________________________
Signature / Firma

_____________________________________________________________________
Date / Fecha

AOPC PSVI (Spanish)

Created: December 26, 2016