I, ______________________________________, 
the undersigned, certify and declare as follows: 

ំ ______________________________________  

ខ្

ជមហតថឈេខី សូមបញ្ជមក្់និងអោះអមងដូចខមងឈ្កមម៖ 
 

 

1)  This affidavit is made pursuant to the 
Servicemembers Civil Relief Act (50 
U.S.C. § 3931). 

2) 

I am the plaintiff in the above-captioned 
matter. 

3)  As of the current date: (check one) 

  a.)  I have personal knowledge that 

the defendant named above is in 
military service. 

  b.)  I have personal knowledge that 

the defendant named above is not 
in military service. 

  c.)  I am unable to determine whether 
the defendant named above is in 
military service. 

4)  The following facts support the above 
statement (explain how you know the 
defendant is or is not in military service, 
or, if unable to make a determination, 
the steps you took to investigate the 
defendant’s military status): 

 

1)  េិខិតបញ្ជមក្់ឈនោះ្តូវបមនឈ្វ

ើឈ ើង្សបតមមចាប់ 

ីពីកម អនុឈ្្មោះពេ ដឋដដេជមអនក្បឈ្មើជមតិ  

សដ
(50 U.S.C. § 3931)។ 

2)  ខ្

ំជមឈដើមឈ មទក្ន

ុងឈ ឿងក្ដ

ីដដេបមនឈ ៀបរមប់ខមងឈេើ។ 

3)  គិត្តឹមកមេប ិឈចេទបចច

ុបបនន៖ (គូសមួយ) 

  a.)  ខ្

ំមមនកម យេ់ដឹងផ្ទមេ់ខល

មមនឈ ្មោះខមងឈេើក្ំពុងបឈ្មើក្ន

ួនថម ចុងឈ មទដដេ
ុង ួ ឈ មធម។ 

  b.)  ខ្

ំមមនកម យេ់ដឹងផ្ទមេ់ខល

ួនថម ចុងឈ មទដដេ

មមនឈ ្មោះខមងឈេើរិនក្ំពុងបឈ្មើក្ន
ឈ មធមឈទ។ 

ុង ួ 

  c.)  ខ្

ំមិនអមចក្ំណត់ថមឈតើ ចុងឈ មទដដេ 

មមនឈ ្មោះខមងឈេើក្ំពុងបឈ្មើក្ន
ឈ មធម ឬក្៏អត់ឈទ។ 

ុង ួ  

4)  ព័ត៌មមនខមងឈ្កមម្មំ្ទឈសចក្ដ

ីដលលងខមងឈេើ 

(ពនយេ់ពី ឈបៀបដដេអនក្ដឹងថម ចុងឈ មទឈ មោះក្ំពុង 

ឬមិនក្ំពុងបឈ្មើក្ន

ុង ួ ឈ មធម ឬក្៏ឈបើមិនអមចឈ្វ

ើកម 

ក្ំណត់បមន មមន ំហមនដដេអនក្្តូវឈ្វ

ើឈដើមបីអឈងេត
ុង ួ ឈ មធម បស់ចុងឈ មទឈ មោះ)៖  

ស្ថមនភមពបឈ្មើក្ន

 

   

(Party name as displayed in case caption) 
ឈ ្មោះភមគី ដូចបង្ហមញក្នុងចំណងឈ ើងឈ ឿងក្ដី) 
(

Docket/Case No. 

 ឿង/ឈ ឿងក្ដីឈេខ 
ឈ
ណ
ំ
 
ំ
ស

Vs. / ទេ់នឹង 

(Party name as displayed in case caption) 

ឈ ្មោះភមគី ដូចបង្ហមញក្នុងចំណងឈ ើងឈ ឿងក្ដី) 
(

Court 
លមកម  
ុ
ត

SERVICEMEMBERS CIVIL RELIEF ACT 
AFFIDAVIT 

ល
តបញ្ជាក់  
ិ
ខ
ិ
ច្បាប់ស្ដីពីការអនុគ ្ាោះពលរដ្ឋដដ្លជាអនកបគ រើជាតិ 

 

   

 

   

 

         

ុ
ុ
ុ
ុ
ុ
I verify that the statements herein are true and 
correct to the best of my knowledge, information 
and belief. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. § 
4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 

 
I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than non-
confidential information or documents. 

ខ្

ំសូមបញ្ជមក្់ថម ឈសចក្ដ

ីដលលងឈ មទីឈនោះគឺពិតនិង្តឹម្តូវ 

ឈ្កមមកម យេ់ដឹង ព័ត៌មមន និង ំឈនឿេអបំផុត បស់ខ្

ំ។ 

ុននកម ពិន័យ

ីដលលងមិនពិតគឺជមក្ម្វតថ

ខ្
ំដឹងថម រមេ់ឈសចក្ដ
ឈ មងតមមមម្តម 4904 នន្ក្ម្ពហ្ទណឌ (18 Pa. 
C.S. § 4904) ពមក្់ព័នធនឹងកម ផដេ់នូវសក្ខ
ដេ់អមជ្ម្ ។ 
 

ីក្ម្ដក្លងកលមយ

ខ្

ំសូមបញ្ជមក្់ថម កម ដមក្់ឯក្ស្ម ឈនោះអនុឈលមមតមម 

បទបញ្ញតត

ិននឈ្មេកម ណ៍ទទួេជមស្មធម ណៈនូវ

ី  បស់្បព័នធតុលមកម  ួមនន ដឋ 

ក្ំណត់្តមឈ ឿងក្ដ
Pennsylvania ដដេត្មូវឲ្យដមក្់ព័ត៌មមននិងឯក្ស្ម 
សមងមត់ដមច់ឈដមយដ ក្ពីព័ត៌មមនឬឯក្ស្ម មិនសមងមត់។ 

NOTE:  For the definition of military service, see 50 
U.S.C. § 3911(2). 

 
The Servicemembers Civil Relief Act website 
(https://scra.dmdc.osd.mil) is a website maintained 
by the Department of Defense that may be used to 
determine the defendant’s military status. 

 
See 50 U.S.C. § 3931(c) for additional penalties for 
knowingly making or using a false affidavit. 

 

Signature / ហតថឈេខម 

កំណត់ស្ម្គាល់៖  ចំឈពមោះនិយមន័យននកម បឈ្មើក្ន
សូមឈមើេ 50 U.S.C. § 3911(2)។ 
 

ុង ួ ឈ មធម 

វ
ីពីកម អនុឈ្្មោះពេ ដឋដដេជមអនក្បឈ្មើជមតិ 
ិបនសចាប់សដ
(https://scra.dmdc.osd.mil) គឺជមវិបនសមួយដដេដល ក្ា

ឈដមយ្ក្សួងកម ពម ជមតិ និងអមចឈ្បើឈដើមបីដឹងអំពីស្ថមនភមព

ុង ួ ឈ មធម បស់ចុងឈ មទ។ 

បឈ្មើកម ក្ន
 

មឈមើេ 50 U.S.C. § 3931(c) ស្មមប់កម ពិន័យបដនថម
ូ
ស

ចំឈពមោះកម ឈ្វ

ើឬឈ្បើេិខិតបញ្ជមក្់មិនពិតឈដមយឈចត ម។ 

 

   

 

ុ
ុ
ុ
ុ