SERVICEMEMBERS CIVIL RELIEF ACT 
AFFIDAVIT 
 

ركسعلا ةمدخلا ءاضعلأ ةيندملا ةثاغلإا نوناق
ي
 
ة
ةداهش
 
ك
ت
ا
ب
ي
 
ة

 

(Party name as displayed in case caption) 
)ةيضقلا ناونع يف
 

 
وه امك فرطلا مسا(
م  
 
ب
ن
ي

Docket/Case No. 
ةظفاحلا مقر 
ا
/
ل
ق
ض
ي
ة
 

Vs. /  دض 

(Party name as displayed in case caption) 
)ةيضقلا ناونع يف نيبم وه امك فرطلا مسا( 
 

Court 
ةمكحملا 

I, 
_______________________________________, 
the undersigned, certify and declare as follows: 

 

،انأ
،_____________________________________
 ،هاندأ عقوملا
 

 :يلي امب حرصأو دهشأ
 

 

 

  a.)  I have personal knowledge that 

 هلاعأ روكذملا هيلع ىعدملا نأب
 

 
 
             
 يصخش فرعأ
 
 
 
ا

 

1)  This affidavit is made pursuant to the 
Servicemembers Civil Relief Act (50 
U.S.C. § 3931). 
I am the plaintiff in the above-captioned 
matter. 

2) 

3)  As of the current date: (check one) 

 

 

the defendant named above is in 
military service. 

  b.)  I have personal knowledge that 

the defendant named above is not 
in military service. 

  c.)  I am unable to determine whether 
the defendant named above is in 
military service. 

4)  The following facts support the above 
statement (explain how you know the 
defendant is or is not in military service, 
or, if unable to make a determination, 
the steps you took to investigate the 
defendant’s military status): 

 
 ةيندملا ةثاغلإا نوناق بجومب ةيباتكلا ةد
 

50 U.S.C. § 3931

اهشلا هذه تررح
( ةيركسعلا ةمدخلا ءاضعلأ

 .)
 

1) 

 

 .هلاعأ
 
 
ةنيبملا
 

 ةيضقلا يف يعدملا انأ

2) 

 

 )ةيلاتلا تارايخلا ىدحا رتخا(
 

 :مويلا نم ارابتعا
  
 انأ   .أ
 

3) 

 

 .ةيركسعلا ةمدخلا يف مدخي
 

 هلاعأ روكذملا هيلع ىعدملا نأب
 

 انأ .ب
 
 
 
             
 يصخش فرعأ
 
 
 
ا
 .ةيركسعلا ةمدخلا يف
 
 
مدخي لا

 

  

 يف مدخي هيلع ىعدملا ناك اذإ اميف ديدحت يننكمي لا .ج
 

  

 

 .ةيركسعلا ةمدخلا
 

 

4) 

 فيك حرشا( هلاعأ د
 

راولا حيرصتلا معدت ةيلاتلا عئاقولا
 ةمدخلا يف مدخي لا وا مدخي هيلع ىعدملا نأب تفرع
 
 حضو ،كلذ ديدحت نم نكمتت مل اذإ ،وأ ،ةيركسعلا
 
 ةلاح ءاصقتسلا اهتذختا يتلا تاوطخلا
 هيلع ىعدملا
 
 
:)ةيركسعلا
 

 

I verify that the statements herein are true and 
correct to the best of my knowledge, information 
and belief. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of  
 

 كردأ انأو .ةحيحصو ةيقيقح يه انه ةدراولا تاحيرصتلا نأب دكؤأ
 
 يف ةدراولا تابوقعلل ينضرعي انه ةبذاك تاحيرصتب ءلادلاا نأب
 

 اميف )
18 Pa.C.S. § 4904
 
 
4904
 ةداملا
 
 
 .تاطلسلل مسقب ةعوفشم ريغ ةبذاك تاحيرصت ميدقتب قلعتي
 

( تايانجلا نوناق نم

 

   

 

   

 

           

 

   

 
 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. § 
4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 
 
I certify that this filing complies with the 

 

provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 

 يتلاو اياضقلا تلاجسل ماعلا لوصولاب قلعتي اميف
 

 
Pennsylvania
 
ةقيرطب ةيرسلا تادنتسملاو تامولعملا ميدقت ضرفت

 كلت نع فلتخت
 

 يف دحوملا يئاضقلا ماظنلا ةسايس ماكحلأ لثتمي ميدقتلا اذه نأب دهشأو
 

 

.ةيرس ريغلا
 

Pennsylvania that require filing confidential 

information and documents differently than non-
confidential information or documents. 

Signature /  عيقوتلا 

NOTE:  For the definition of military service, see 50 
U.S.C. § 3911(2). 

50 U.S.C. § 

 رظنأ ةيركسعلا ةمدخلا حلطصم فيرعتل
 
 .
 

:ةظحلام
 
3911(2)

 

The Servicemembers Civil Relief Act website 
(https://scra.dmdc.osd.mil) is a website maintained 

 ةيركسعلا ةمدخلا ءاضعلأ ةيندملا ةثاغلإا نوناقب صاخلا تنرتنلاا عقوم
 
s://scra.dmdc.osd.mil
(

 عافدلا ةرازو هريدت عقوم وه )
 

http

 

.هيلع ىعدمل
 

ل
 
 ةيركسعلا ةلاحلا ديدحتل همادختسا نكميو ةيكيرملأا

 

 

 

by the Department of Defense that may be used to 
determine the defendant’s military status. 

 
See 50 U.S.C. § 3931(c) for additional penalties for 

knowingly making or using a false affidavit. 

 

 ةداهشب مايقلا ىلع تابوقعلا نم ديزملل
 

 
50 U.S.C. § 3931(c)

 رظنا

 

 .اهمادختسا ىلع وا ةبذاك ةيباتك